Publikace 2024 únor

Selina Ehrenzeller, Michael Klompas

Cílém tohoto systematického přehledu randomizovaných kontrolních studií bylo zjistit, zda je každodenní čištění zubů spojeno s nižší mírou nemocniční pneumonie (HAP) a dalšími výsledky relevantními pro pacienty. Primárním sledovaným parametrem tohoto byl výskyt HAP. Sekundární sledované parametry zahrnovaly nemocniční mortalitu a mortalitu na JIP, délku umělé plicní ventilace (UPV), délku pobytu na JIP a v nemocnici a použití antibiotik. Podskupiny zahrnovaly pacienty na UPV vs. pacienti, kteří nebyli na UPV, čištění zubů dvakrát denně vs. častěji, čištění zubů prováděné zubními lékaři vs. všeobecným ošetřovatelským personálem, elektrické vs. manuální čištění zubů a studie s nízkým vs. vysokým rizikem bias.

Výsledky: Celkem bylo zařazeno 15 studií, které zahrnovaly 10 742 pacientů (2033 na JIP a 8709 na odděleních mimo JIP; efektivní velikost populace byla 2786 po zmenšení populace o 1 klastrovou randomizovanou studii u pacientů mimo JIP). Čištění zubů bylo spojeno s významně nižším rizikem HAP ([RR], 0,67 [95%CI, 0,56-0,81]) a úmrtí na JIP (RR, 0,81 [95%CI, 0,69-0,95]). Snížení výskytu pneumonie bylo významné u pacientů na UPV (RR, 0,68 [95%CI, 0,57-0,82]), ale ne u pacientů, kteří nebyli na UPV (RR, 0,32 [95%CI, 0,05-2,02]). Čištění zubů u pacientů na JIP bylo spojeno s menším počtem dnů na UPV (průměrný rozdíl, -1,24 [95%CI, -2,42 až -0,06] dne) a kratší dobou pobytu na JIP (průměrný rozdíl, -1,78 [95%CI, -2,85 až -0,70] dne). Kartáčování dvakrát denně oproti častějším intervalům bylo spojeno s podobnými odhady účinku. Výsledky byly konzistentní v analýze citlivosti omezené na 7 studií s nízkým rizikem bias (1367 pacientů). Délka hospitalizace mimo jednotku intenzivní péče a užívání antibiotik nebyly s čištěním zubů spojeny.

Závěrem: Výsledky tohoto systematického přehledu a metaanalýzy naznačují, že každodenní čištění zubů může být spojeno s významně nižší mírou HAP, zejména u pacientů na UPV, nižší mírou mortalitou na JIP, kratší dobou trvání UPV a kratší délkou pobytu na JIP.

JAMA Intern Med. 2024;184(2):131-142. doi:10.1001/jamainternmed.2023.6638

Juan Wei, Xiaowei Zhang,Keting Min, et al.

U pacientů, kteří podstupují flexibilní bronchoskopii (FB) v hluboké sedaci, často dochází k hypoxii. Předchozí studie ukázaly, že supraglotická trysková oxygenace a ventilace (supraglottic jet oxygenation and ventilation, SJOV) prostřednictvím Wei nasal jet tube (WNJ) snižuje výskyt hypoxie během FB.

Cílem této studie bylo zjistit, do jaké míry může SJOV prostřednictvím WNJ snížit výskyt hypoxie u pacientů v hluboké sedaci ve srovnání s doplňováním kyslíku prostřednictvím samotné WNJ nebo nosního katetru (NK) během FB.

Jednalo se o tříramennou randomizovanou kontrolovanou studii (RKS) v jednom centru. Dospělí pacienti, kteří měli podstoupit FB, byli náhodně rozděleni do 3 skupin: NK (doplňování kyslíku prostřednictvím NK), LPLF (low-pressure, low-flow, nízkotlaké nízkoprůtokové doplňování kyslíku pouze prostřednictvím WNJ) nebo SJOV (vysokotlaké doplňování kyslíku prostřednictvím WNJ). Primárním sledovaným parametrem byla hypoxie (definovaná jako periferní saturace kyslíkem [Spo2] <90 % trvající déle než 5 sekund) během FB. Sekundární sledované parametry zahrnovaly subklinickou respirační depresi nebo těžkou hypoxii a intervence provedené speciálně pro terapii hypoxie. Dalšími sledovanými parametry byly bolesti v krku, xerostomie, krvácení z nosu a barotraumatické příhody související se SJOV.

Výsledky: Sto třicet dva randomizovaných pacientů bylo zařazeno do tří intervencí (n = 44 v každé z nich) a všichni byli zahrnuti do závěrečné analýzy podle záměru léčby. Hypoxie se vyskytla u 4 ze 44 pacientů (9,1 %), kterým byla přidělena SJOV, ve srovnání s 38 ze 44 pacientů (86 %), kterým byla přidělena NK, s RR pro hypoxii 0,11; 98% CI, 0,02-0,51; P < .001; nebo s 27 ze 44 pacientů (61 %), kterým byla přidělena LPLF, s RR pro hypoxii 0,15; 95% CI, 0,04-0,61; P < .001, v tomto pořadí. Procento subklinické respirační deprese bylo rovněž významně sníženo u pacientů se SJOV (39 %) ve srovnání s pacienty s NK (100 %) nebo pacienty s LPLF (96 %), obojí P < .001. U pacientů se SJOV se nevyskytla žádná závažná hypoxie. U pacientů s NK bylo nutné provést více intervencí proti hypoxii. Vyšší riziko xerostomie bylo pozorováno u pacientů se SJOV. V průběhu studie nebyla pozorována žádná závažná nežádoucí příhoda.

Závěr: Supraglotická trysková oxygenace a ventilace prostřednictvím Wei nasal jet tube účinně snižuje výskyt hypoxie během flexibilní bronchoskopie v hluboké sedaci.

Anesth Analg . 2024 Feb 1;138(2):456-464. doi: 10.1213/ANE.0000000000006678.

Camilla Bekker Mortensen, Nina Christine Andersen-Ranberg, et al.

Hodnotili jsme dlouhodobé výsledky u akutně přijatých dospělých pacientů s deliriem léčených na jednotce intenzivní péče (JIP) haloperidolem oproti placebu. Provedli jsme předem naplánované analýzy jednoročních výsledků ve studii Agents Intervening against Delirium in the ICU (AID-ICU), včetně úmrtnosti a kvality života související se zdravím (HRQoL) hodnocené pomocí hodnot indexu Euroqol (EQ) 5-dimenzionálního 5-úrovňového dotazníku (EQ-5D-5L) a vizuální analogové škály EQ (EQ VAS) (zemřelým pacientům byla přiřazena číselná hodnota nula).

Výsledky: Po jednom roce sledování jsme získali údaje o životním stavu u 96,2 % a údaje o HRQoL u 83,3 % z 1000 randomizovaných pacientů. Jednoletá mortalita byla 224/501 (44,7 %) ve skupině s haloperidolem oproti 251/486 (51,6 %) ve skupině s placebem, s upraveným absolutním rozdílem rizika - 6,4 % bodů (95%[CI] - 12,8 % bodů až - 0,2 % bodů; P = 0,045). Tyto výsledky byly do značné míry konzistentní ve všech sekundárních analýzách. V případě HRQoL byly upravené průměrné rozdíly 0,04 (95% CI - 0,03 až 0,11; P = 0,091) pro hodnoty indexu EQ-5D-5L-5L a 3,3 (95% CI - 9,3 až 17,5; P = 0,142) pro EQ VAS.

Závěr: U akutně přijatých dospělých pacientů s deliriem na jednotce intenzivní péče léčba haloperidolem snížila mortalitu v průběhu jednoletého sledování, ale statisticky významně nezlepšila HRQoL.

Intensive Care Med (2024) 50:103–113

Madeleine C. Murphy, Jan Miletin, Claus Klingenberg a kol.

Cílem této nezaslepené randomizované studie bylo posoudit, zda by profylaktické orofaryngeální podávání surfaktantu předčasně narozeným novorozencům při porodu snížilo míru intubací pro respirační selhání. Do studie byli zařazeni novorozenci narození před 29. týdnem těhotenství bez závažných vrozených vad, u kterých byla nutná intenzivní péče. Novorozenci byli náhodně přiděleni k tomu, aby při narození dostávali orofaryngeální surfaktant jako doplněk k CPAP nebo pouze CPAP. Randomizace byla stratifikována podle centra a gestačního věku (GA). Primárním sledovaným parametrem byla intubace na porodním sále pro bradykardii a/nebo apnoe nebo na novorozenecké jednotce intenzivní péče pro předem specifikované případy splňující kritéria respiračního selhání do 120 hodin od porodu.

 Výsledky: Z 251 účastníků (průměrná [SD] GA 26 [1,5] týdnů), kteří byli při vstupu do studie dobře přizpůsobeni, bylo 126 (69 [54,8 %] mužů) s průměrnou (SD) porodní hmotností 858 (261) gramů zařazeno do skupiny s  orofaryngeálním surfaktantem a 125 (63 [50,4 %] mužů) s průměrnou (SD) porodní hmotností 829 (253) gramů bylo zařazeno do kontrolní skupiny. Podíl novorozenců intubovaných do 120 hodin se mezi skupinami nelišil (80 [63,5 %] ve skupině s orofaryngeálním surfaktantem a 81 [64,8 %] v kontrolní skupině; relativní riziko 0,98 [95%CI, 0,81-1,18]). U více novorozenců zařazených do skupiny s orofaryngeálním surfaktantem byl diagnostikován a léčen pneumotorax (21 [16,6 %] oproti 8 [6,4 %]; P = .04).

Závěrem: Tato randomizovaná klinická studie zjistila, že profylaktické podávání orofaryngeálního surfaktantu novorozencům narozeným před 29. týdnem GA nesnižuje míru intubací v prvních 120 hodinách života. Tato zjištění naznačují, že podávání surfaktantu do orofaryngu bezprostředně po porodu jako doplněk k CPAP by nemělo být rutinně používáno.

JAMA Pediatr. 2024;178(2):117-124. doi:10.1001/jamapediatrics.2023.5082

J. P. Nolan, J. Soar, A. D. Kane, et al.

Současné pokyny doporučují, aby ve většině případů kardiopulmonální resuscitace (KPR) byla zahájena, naopak když dojde k srdeční zástavě během anestezie u pacienta s preexistující doporučením „nezahájit kardiopulmonální resuscitaci“, tak resuscitaci nezahajovat. Tento audit zhodnotil: míru případů, kdy bylo předoperačně rozhodnuto o případném nezahování KPR předoperačního ‚ prostřednictvím průzkumu u všech případů prováděných anesteziology během čtyř dnů v každém zúčastněném místě. Autoři rovněž analyzovali jednoletý registr případů perioperační srdeční zástavy.

Výsledky: V průzkumu mezi 20 717 dospělými (ve věku > 18 let) absolvujícími chirurgický výkon, 595 (3%) mělo předoperačně doporučení „nezahájení kardiopulmonální resuscitace“, z toho u méně , jak třetiny byla KPR suspendována (n=175, 29 %). Z 881 hlášení o perioperační srdeční zástavě měli 54 (6 %)pacienti před operací a z předoperačního vyšetření doporučení „nezahájení kardiopulmonální resuscitace“ a z těchto 38 (70%) mělo skóre na stupnici klinické křehkosti ≥ 5. Jen necelá polovina (25, 46%) z těchto „nezahájeni kardiopulmonální resuscitace“ byla formálně suspendována v době anestezie. Každý pátý z těchto pacientů s doporučením „nepokoušet se o kardiopulmonální resuscitaci“. Velmi málo pacientů, u kterých bylo již dříve doporučeno „nepokoušet se o kardiopulmonální resuscitaci“, mělo  perioperační srdeční zástavu, a když došlo k srdeční zástavě, bylo dosaženo návratu spontánní cirkulace v 57%, i když více než 50% těchto pacientů následně zemřelo před propuštěním z nemocnice.

Závěr: V rámci auditu vznikla doporučení pro zlepšení perioperační péče o pacientny.Například, kde je to prakticky možné, měly by být plány na eskalaci léčby (včetně, doporučení 'nezahajovat resuscitaci“) projednány a zdokumentovány před příchodem n operační sálu u jakéhokoli pacienta, který má podstoupit chirurgický zákrok, pokud má stupeň křehkosti ≥ 5, ASA 5, objektivní skórování rizika časné mortality > 5 %. Když je to možné, diskuse by měla zahrnovat také anesteziologický tým.

Anaesthesia. 2024 Feb;79(2):186-192. doi: 10.1111/anae.1617

Kimia Honarmand, Randy S. Wax, Daleen Penoyer, et al.

Cílem studie bylo poskytnout doporučení založená na důkazech k optimalizaci rozpoznání a reakce na zhoršení klinického stavu u pacientů mimo jednotku intenzivní péče.

Výsledky: Skupina vydala 10 doporučení o rozpoznání kritického stavu a reakci na něj u pacientů mimo jednotku intenzivní péče. Zdravotnický personál a instituce by měly zajistit, aby veškeré snímání vitálních funkcí bylo včasné a přesné. Panel nevydal žádné doporučení ohledně používání kontinuálního monitorování životních funkcí u všech pacientů vzhledem k absenci údajů o přínosu a potenciálních negativ falešně pozitivních poplachů, rizika únavy z poplachů a nákladů. Panel navrhnul cílené vzdělávání lékařů u lůžka v oblasti příznaků zhoršení klinického stavu a také navrhujeme, aby byly obavy pacientů/rodinných příslušníků/pečovatelů zahrnuty do rozhodnutí o eskalaci péče. Doporučujeme v celé nemocnici mít rapid response team nebo medical emergency team s jednoznačnými kritérii aktivace. Nevydáváme žádné doporučení týkající se odborného složení RRT/MET. A konečně, součástí systému měly být procesy zlepšování kvality.

Závěr: Panel poskytl lékařům a administrátorům doporučení na efektivní postupy pro zlepšení péče o pacienty s rizikem vzniku kritického stavu mimo jednotku intenzivní péče.

Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000006071

François Jardot, Robert G. Hahn, Dominique Engel, et al.

Cílem této randomizované kotrolní studie bylo kvantifikovat a porovnat vlastnosti expanze plazmatického objemu 5% albuminu, 20% albuminu a Ringer-laktátu při infuzi během operace s většími krevními ztrátami. V jednom centru byla u 42 pacientů náhodně rozdělena substituční tekutinová terapie k potlačení hypovolemie během hemoragické fáze cystektomie, kdy byl na začátku hemoragické fáze podáván buď 5 % albumin (12 ml/ kg), nebo 20 % albumin (3 ml/kg) po dobu 30 minut, obojí doplněno Ringer-laktátem nahrazujícím krevní ztrátu v poměru 1:1, nebo samotný Ringer-laktát nahrazující krevní ztrátu v poměru 3:1. V obou případech byla podávána infuze s 5 % albuminem (12 ml/ kg). Měření hemoglobinu v krvi po dobu 5 h bylo použito k odhadu účinnosti každé tekutiny na zvětšení objemu krve, pomocí regresní rovnice.

Výsledky: Medián krvácení byl 848 ml [IQR: 615-1145]. Regresní rovnice ukázala, že roztok Ringer-laktátu zvětšil objem plazmy o 0,18násobek infundovaného objemu, zatímco odpovídající síla 5% a 20% albuminu byla 0,74, resp. 2,09. Tekutinový pouze s Ringer-laktátem vedl k mírné hypovolemii (průměrně - 313 ml). Programy s 5 % a 20 % albuminu byly účinnější při plnění cévního systému; to se projevilo změnou objemu krve pouze o + 63 ml, respektive - 44 ml, dlouhotrvající expanzí objemu plazmy s mediánem poločasu 5,5 h, respektive 4,8 h a zvýšením centrálního žilního tlaku.

Závěr: Síla expanze plazmatického objemu byla u 5% a 20% albuminu 4krát, resp. téměř 12krát větší než u Ringer-laktátu a účinek přetrvával po dobu 5 h. Klinická účinnost albuminu při závažném krvácení byla zcela podobná předchozím studiím bez krvácení.

Jardot et al. Critical Care (2024) 28:39

Kerry M. Bachista, Johanna C. Moore, José Labarère, et al.

Primárním cílem studie bylo zjistit, zda kromě konvenční KPR (C-CPR) bude urychlená aplikace neinvazivních pomůcek pro podporu oběhu a následná postupná elevace hlavy a hrudníku spojena s vyšší pravděpodobností přežití po mimonemocniční srdeční zástavě (out-of-hospital cardiac arrest, OHCA) s nedefibrilovatelným rytmem.

Údaje o pacientech z národního registru agentur záchranné služby, které nasadily pomocné prostředky pro zlepšení KPR a automatické polohování hlavy/hrudi nahoru (automated head/thorax-up positioning, AHUP-CPR), porovnány s referenčními kontrolními údaji o pacientech získanými ze dvou klinických studií National Institutes of Health, které pečlivě sledovaly kvalitu KPR. Do studie byli zahrnuti dospělí pacienti s netraumatickou OHCA.

Výsledky: Medián TCPR pro obě skupiny AHUP-CPR a C-CPR byl 8 minut. Medián doby do zahájení AHUP byl 11 minut. Při kombinaci všech pacientů bez ohledu na delší intervaly odpovědi byla souhrnná neupravená pravděpodobnost přežití skupiny AHUP-CPR do propuštění z nemocnice 7,4 % (28/380) vs. 3,1 % (58/1 852) pro C-CPR (OR, 2,46 [95% CI, 1,55-3,92]) a po porovnání propensity skóre 7,6 % (27/353) vs. 2,8 % (10/353) (OR, 2,84 [95% CI, 1,35-5,96]). Rychlejší aplikace AHUP-CPR výrazně zvýšila šance na přežití a neurologicky příznivé přežití.

Závěr: Tato zjištění naznačují, že ve srovnání s C-CPR, existuje silná souvislost mezi rychlou léčbou AHUP-CPR a větší pravděpodobností přežití pacienta, jakož i přežití s dobrou neurologickou funkcí v případech nedefibrilovatelné OHCA.

Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000006055

Frédérique Schortgen, Cécilia Tabra Osorio, Dorothée Carpentier, et al.

Cílem této multicetrické prospektivní kohorotové studie (30 jednotek intenzivní péče ve Francii a 1 ICU ve Španělsku, 296 pacientů vyžadující vazopresory a/nebo invazivní mechanickou ventilaci) bylo zhodnotit heterogenitu příjmu tekutin v počáteční fázi resuscitace.

Výsledky: Všechny tekutiny (podávané cévní nebo enterální cestou) byly zaznamenávány po dobu 24 hodin po přijetí a byly roztřízeny do čtyř hlavních skupin podle předem definovaných indikací: 1. tekutiny s dobře zdokumentovaným homeostickým cílem (resuscitační tekutiny, rehydratace, krevní produkty a výživa), 2. tekutiny coby ,,nosiče” léků, 3. udržovací tekutiny a 4. tekutiny pro technické potřeby. Byly vytvořeny regresní modely pro stanovení předpovídaného příjmu tekutin podle charakteristik pacientů. Jednotky byly klasifikovány podle tercilů příjmu tekutin. Medián celkového objemu tekutin byl 3546 ml (IQR 2441–4955 ml), přičemž tekutiny nezpochybnitelně nutné pro homeostázu tělesných tekutin představovaly 36 % tohoto celkového objemu. Fyziologický roztok, krystaloidy s obsahem glukózy a vysokým obsahem chloridů a balancované krystaloidy představovaly 43 %, 27 % a 16 % celkového objemu.

Závěr: Tekutiny nezpochybnitelně nutné pro homeostázu tělesných tekutin představují během 24 hodin po přijetí na JIP menšinu z celkového příjmu tekutin. Heterogenita v praxi naznačuje, že je třeba vyvinout optimální strategie pro objem a cíle běžné administrace tekutin.

Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000006091

Marie Warrer Munch, Anders Granholm, Jan Maláska, et al.

Cílem této studie bylo porovnat vyšší (>6 mg)  versus standardní (6 mg) dávky dexametazonu u dospělých pacientů s COVID-19 a hypoxií. Primárním sledovaným parametrem byla mortalita v 1 měsíci. Sekundárními sledované parametry zahrnovaly mortalitu nejblíže k 90 dnům; dny bez podpory životních funkcí; a výskyt závažných nežádoucích událostí/reakcí (SAEs/SARs) nejbližší k 1 měsíci.

Výsledky:  Bylo zahrnuto 8 studií  s celkem 2478 účastníky, z nichž čtyři (1293 účastníků) měly nízké riziko bias. Vyšší dávky dexametazonu pravděpodobně vedly k malému nebo žádnému rozdílu v mortalitě v 1 měsíci ([RR] 0,97, 95% CI: 0,79–1,19), úmrtnosti nejbližší k 90. dni (RR 1,01, 95% CI: 0,86–1,20) a SAEs/SARs (RR 1,00, 95% CI: 0,97–1,02). Vyšší dávky  dexametazonu pravděpodobně zvýšily počet dní bez invazivní mechanické ventilace a cirkulační podpory, ale neměly žádný vliv na dny bez renální substituční terapie.

Závěr: Na základě nízké až střední jistoty důkazů, vyšší versus standardní dávky dexametazonu vedou k malému nebo žádnému rozdílu v mortalitě, výskytu závažných nežádoucích účinků a dnech bez renální substituční terapie, ale pravděpodobně zvyšují počet dní bez invazivní umělé plicní ventilace a cirkulační podpory.

Acta Anaesthesiol Scand . 2024 Feb;68(2):146-166.

Mark Andreas Eggertsen, Cecilie Munch Johannsen, Alexander Kovacevic, et al.

Cílem této randomizované, placebem kontrolované experimentální studie u prasat bylo zhodnotit účinnost chloridu vápenatého a bikarbonátu při návratu spontánního oběhu (ROSC) u modelu s hyperkalémií vyvolanou srdeční zástavou. Po 7 minutách no flow, byla prasata nejprv 2 minuty resuscitována základní a potom rozšířenou kardiopulmonální resuscitací. První intervenční dávka byla pdána po páté analýze rytmu, následovaná defibrilačním pokusem při šesté analýze rytmu. Druhá dávka intervence byla podána po analýze sedmého rytmu, pokud ROSC nebylo dosaženo. V případě úspěšné resuscitace byla prasatům poskytnuta 1 hodina intenzivní péče před ukončení studie. Ve studii byl použit 2 × 2 s chloridem vápenatým (0,1 mmol/kg) a hydrogenuhličitanem sodným (1 mmol/kg) jako intervence.

Výsledky: Do studie bylo zařazeno padesát dva prasat. Bikarbonát významně zvýšil počet zvířat, která dosáhla ROSC (24/26 [92%] vs. 13/26 [50%]; [OR], 12,0; 95% CI, 2,3–61,5; p = 0,003) a zkrácení doby do ROSC ([HR] 3,6; 95% CI, 1,8–7,5; p < 0,001). Nedošlo k žádnému účinku chloridu vápenatého na počet zvířat, u kterých bylo dosaženo ROSC. (19/26 [73 %] vs. 18/26 [69%]; OR, 1.2; 95% CI, 0,4–4,0; p = 0,76) nebo čas do ROSC (HR, 1,5; 95% CI, 0,8–2,9; p = 0,23).

Závěr: Podávání sodium bikarbonáru významně zvýšilo počet zvířat, dosahují ROSC a zkracují čas do ROSC. Nedošlo k žádnému účinku chloridu vápenatého na počtu zvířat, která dosáhla ROSC, nebo době do ROSC.

Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000006089

Bin Cao, Yeming Wang, Hongzhou Lu a kol.

Simnotrelvir je perorální inhibitor proteázy podobné 3-chymotrypsinu, u něhož byla ve studii fáze 1B zjištěna in vitro aktivita proti koronaviru těžkého akutního respiračního syndromu 2 (SARS-CoV-2) a potenciální účinnost. V této dvojitě zaslepené, randomizované, placebem kontrolované studii fáze 2-3 jsme pacientům, kteří měli mírné až středně těžké koronavirové onemocnění 2019 (Covid-19) a nástup příznaků během posledních 3 dnů, přidělili v poměru 1:1 750 mg simnotreviru plus 100 mg ritonaviru nebo placebo dvakrát denně po dobu 5 dnů. Primárním sledovaným parametrem účinnosti byla doba do trvalého vymizení příznaků, definovaná jako nepřítomnost 11 příznaků souvisejících s přípravkem Covid-19 po dobu 2 po sobě jdoucích dnů. Hodnocena byla také bezpečnost a změny virové zátěže.

Výsledky: Do studie bylo zařazeno celkem 1208 pacientů; 603 pacientům byl přidělen simnotrelvir a 605 pacientům placebo. Mezi pacienty v modifikované populaci se záměrem léčby, kteří obdrželi první dávku zkušebního léku nebo placeba do 72 hodin od začátku příznaků, byla doba do trvalého vymizení příznaků Covid-19 významně kratší ve skupině se simnotrevirem než ve skupině s placebem (180.1 hodiny [95% interval spolehlivosti {CI}, 162,1 až 201,6] oproti 216,0 hodinám [95% CI, 203,4 až 228,1]; medián rozdílu -35,8 hodin [95% CI, -60,1 až -12,4]; P=0,006 podle Peto-Prenticeova testu). Pátý den byl pokles virové nálože oproti výchozí hodnotě větší ve skupině se simnotrevirem než ve skupině s placebem (průměrný rozdíl [±SE], -1,51 ± 0,14 log10 kopií na mililitr; 95% CI, -1,79 až -1,24). Výskyt nežádoucích příhod během léčby byl vyšší ve skupině se simnotrevirem než ve skupině s placebem (29,0 % oproti 21,6 %). Většina nežádoucích příhod byla mírná nebo středně závažná.

Závěrem: Časné podávání simnotreviru plus ritonaviru zkrátilo dobu do vymizení příznaků u dospělých pacientů s Covid-19, aniž by byly zřejmé bezpečnostní problémy.

N Engl J Med 2024;390:230-41. DOI: 10.1056/NEJMoa2301425

Luc Desmedt , Matthieu Raymond, Aurelie Le Thuaut, et al.

Cílem této multicentrické observační kohorty (15 JIP) bylo určit výskyt a klinické následky plicní aspergilózy spojené s COVID-19 (CAPA) u pacientů na mechanické ventilaci. Primárním sledovaným parametrem bylo určit výskyt prokázané/pravděpodobné CAPA a sekundárními cíli bylo identifikovat rizikové faktory pro prokázanou/pravděpodobnou CAPA a zhodnotit souvislosti mezi prokázanou/pravděpodobnou CAPA a výsledky pacientů.

Výsledky: Do studie bylo zahrnuto 708 pacientů (522 [73,7%] mužů) s průměrným věkem 65,2 ± 10,8 let, mediánem trvání mechanické ventilace 15,0 [8,0–27,0] dní a úmrtností od 90. dne 28,5%. Podkladová imunosuprese byla přítomna u 113 (16,0%) pacientů. Kortikosteroidy byly použity u 348 (63,1%) pacientů. Kritéria pro pravděpodobnou CAPA splňovalo 18 (2,5%) pacientů; žádný pacient neměl histologicky prokázanou CAPA. Vyšší věk byl jediným faktorem významně spojeným s pravděpodobnou CAPA (hazard ratio [HR], 1,04; 95% CI 1,00–1,09; P = 0,04). Pravděpodobná CAPA byla spojena se signifikantně vyšší úmrtností do 90. dne (HR, 2,07; 95% CI 1,32–3,25; P = 0,001), ale ne s delší dobou potřeby mechanické ventilace nebo délkou pobytu na JIP.

Závěr: Pravděpodobná CAPA je vzácnou, ale závažnou komplikací těžkého COVID-19 vyžadujícího umělou plicní ventilaci a je spojena s vyšší úmrtnostív 90. den.

Desmedt et al. Annals of Intensive Care (2024) 14:17

Amanda Harleyová, Shane George, Natalie Phillipsová a další.

Cílem této open-label paralelní randomizované multicentrické pilotní studie bylo zhodnotit proveditelnost randomizované studie porovnávající časnou infúzi adrenalinu se standardními resuscitace tekutinu u dětí se septickým šokem. Primární sledovaným parametrem byla proveditelnost studie, klinickým cílovým parametrem bylo přežití bez orgánové dysfunkce 28. den. Zařazeni byli pacienti ve věku od 28 dnů do 18 let se septickým šokem.

Výsledky: Pacientům byla přidělena v poměru 1:1 nepřetržitá infuze adrenalinu po podání 20 mL/kg bolusové bolusové resuscitace (n = 17), nebo resuscitace tekutiny standardní péče definovaná jako porod 40 až 60 mL/kg bolusové bolusové resuscitace tekutiny před zahájení podávání inotropních látek (n = 23). Do analýzy bylo zařazeno 40 pacientů, středním věk 3,7 roku ([IQR], 0,9– 12,1 roku). Medián času od randomizace do zahájení inotropní podpory byl 16 minut (IQR, 12–26 min) v intervenční skupině a 49 minut minut (IQR, 29–63 min) ve skupině standardní péče. Medián množství podaných tekutin během prvních 24 hodin bylo 0 mL/kg (IQR, 0-10,0 ml/kg) v intervenční skupině a 20,0 mL/kg (14,6- 28,6 ml/kg) ve skupině standardní  péče (rozdíl, -20,0; 95% CI, –28,0 až –12,0). Počet dnů života a bez orgánové dysfunkce se mezi intervenční a standardní skupinou s mediánem 27 dnů (IQR, 26–27 d) oproti 26 dnům (IQR, 25–27 d). Nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky spojené s intervencí.

Závěr: U dětí se septickým šokem je protokol srovnávající časné podání adrenalinem oproti standardní péči dosáhl separaci mezi studijními rameny ve vztahu k užívání inotropik a bolusu tekutin.

Pediatr Crit Care Med . 2024 Feb 1;25(2):106-117. doi: 10.1097/PCC.0000000000003351.

André A. J. van Zundert, Stephen P. Gatt, Tom C. R. V. van Zundert, et al.

Správné umístění supraglotických pomůcek k zajištění dýchacích cest (supraglottic airway devices, SGD) má zásadní význam pro bezpečnost pacientů. Je v popředí zájmu anesteziologů, kteří chtějí dýchací cesty pacientů, podstupujících chirurgický výkon, zajistit efektivně a účinně. Malpozice umístění může vést k narušení výměny plynů, loss-of-airway, nafouknutí žaludku a aspiraci žaludečního obsahu. Tento článek doporučuje používat videokamery SGD třetí generace, které umožňují přímou vizualizaci procesu zavádění, korekční manévry a v případě potřeby zavedení nazogastrické sondy (NGT) a/nebo intubaci endotracheální kanylou (ETT). První klinicky dostupné videolaryngeální masky (VLMA) a několik prototypů se testují a používají v anestezii. Stávající VLMA stále nejsou dokonalé a doporučuje se jejich další vývoj. Ve výrobě se připravují další úpravy multikamerové technologie, aby bylo možné získat panoramatický pohled na správné usazení SGD v hypofaryngu.

Závěr: V konečném důsledku by správné umístění pod kontrolou zraku mohlo být přínosem pro jakoukoliv pomůcku zavedenou orálně - SGD, ETT, NGT, teplotní sondu, transezofageální sondu, neural integrity monitor (NIM). Zařízení VLMA také umožňují automatický záznam, který lze uložit a který by mohl být cenný při výuce a výzkumu a měl by potenciální hodnotu v případě právní obhajoby.

Anesth Analg . 2024 Feb 1;138(2):337-349. doi: 10.1213/ANE.0000000000006673

Andrea O. Rossetti, Jan Claassen, Nicolas Gaspard

Status epilepticus (SE) je označení pro potencionálně život ohrožující stav, spojený s významnou morbiditou a mortalitou. Pro možné zlepšení neurologického outcome pacientů je důležité dodržování doporučených postupů s tím, že pacienti ve většině případů vyžadují péči na JIP. Diagnóza konvulzivního SE může být stanovena bez elektroencefalografie (EEG), ale EEG je nutné pro spolehlivou diagnózu non-konvulzivního SE. Klíčová je rychlá diferenciální diagnostika možných příčin vzniku SE, která povede další kroky managementu. Příčiny mohou zahrnovat širokou škálu stavů- od epilepsie po akutní poranění mozku. Počáteční management spočívá v rychlém podání benzodiazepinů a jednoho z následujících nesedativních intravenózních antiepileptických léků (AEL): (fos-) fenytoin, levetiracetam nebo valproát; další AEL jsou stále častěji používány, například lacosamid nebo brivaracetam. Status, který probíhá i přes adekvátní terapii antiepileptiky, se nazývá refrakterní a nejčastěji se vyžaduje kontinuálními podávání midazolamu, nebo propofolu. Status, který se znovu objevuje po přerušení, nebo trvá i přes léčbu kontinuálním propofolem nebo midazolamem, se označuje jako super-refrakterní SE. V této fázi může být management zahrnovat nesedativní nebo sedativní látky, včetně ketaminu a barbiturátů. Kontinuální video EEG je nezbytné pro management refrakterního a super-refrakterního SE, neboť tyto jsou téměř vždy nekonvulzivní. Pokud je to možné, je klíčové léčit základní příčinu záchvatů, zejména u pacientů s autoimunitní encefalitidou. Krátkodobá mortalita se pohybuje od 10 do 15% po SE a je především spojena s věkem, základní etiologií a komorbiditami. Refraktornost statu je spojena s outcomem, přičemž mortalita stoupá od 10% u reagujících případů na 25% u refrakterních a téměř na 40% u super-refrakterního SE.

Závěr: Tento článek nabízí přehled diferenciální diagnostiky a terapie status epilepticus na ICU.

Intensive Care Med (2024) 50:1–16

Yi Li, Geoffrey Lighthall

Tento článek nabízí podrobný pohled na intubační faktory a jejich souvislost s procedurálním úspěchem a mortalitou. Prospektivně byly shromážděny situační faktory, zapojený personál, intubační indikace, indukční prostředky a techniky managementu dýchacích cest a zaneseny do univariabilních a multivariabilních analýz s cílem identifikovat faktory spojené s procedurálními obtížemi a mortalitou.

Výsledky: Analyzováno bylo celkem 299 po sobě jdoucích intubací v terciární nemocnici. Používání myorelaxans bylo spojeno se snadnější intubací (OR: 0,31, 95% IS: 0,11 – 0,87, p = 0,03). Použití přímé laryngoskopie nebo video laryngoskopie nemělo žádnou významnou souvislost s obtížnou intubací. Faktory spojené se zvýšenou 30denní mortalita byla srdeční zástava (OR: 7,90, 95% IS: 2,77 –22,50, p < .001), hypoxie jako indikace intubace (OR: 2,31, 95% IS: 1,23–4,35, p = .009) a nadir SpO2 < 90% (OR: 2,70, 95% IS: 1,01–7,21, p = 0,048). Přítomnost ošetřujícího anesteziologa během intubace byla spojena s nižší 30denní mortalitou (OR: 0,11, 95% CI: 0,04–0,29, p < 0,001). Faktory spojené se zvýšenou 90denní mortalitou byly srdeční zástava (OR: 6,57, 95% IS: 2,23–19,34, p = .001), hypoxie jako indikace intubace (OR: 1,97, 95% IS: 1,10–3,55, p = 0,023) a vyšší věk (OR: 1,38, 95% IS: 1,07–1,78,P = .013). Podobně bylo zjištěno, že přítomnost ošetřujícího anesteziologa je spojena s nižší 90denní mortalitou (OR: 0,19, 95% IS: 0,07–0,50, p = 0,001).

Závěr: Kardiovaskulární a respirační nestabilita byly spojeny se zvýšenou mortalitou po 30 a 90 dnech. Přítomnost ošetřujícího anesteziologa byla spojena s lepším přežitím po intubaci mimo operační sál.

Acta Anesteziol Scand. 2024;68:206–213. https://doi.org/10.1111/aas.14334

Sofie S. Pedersen, Martin Kryspin Sørensen, Markus Harboe Olsen, et al.

Cílem této prospektivní observační studie bylo měření ScO2 s NIRS na čele, lebce a dura mater u pacientů podstupujících kraniotomii. Předpokládali jsme, že ScO2 měřený přímo na lebce a tvrdé mater se bude lišit od ScO2 měřeného na kůži. Primární sledovaným parametrem byl rozdíl v ScO2 naměřeným na dura mater a v ScO2 naměřeném na kůži; sekundární srovnání byly rozdíly v ScO2 na lebce a ScO2 na kůži, respektive na dura mater.

Výsledky: Zařazeno bylo 17 dospělých pacientů. Hodnoty ScO2 na dura mater byly získány u 11 pacientů a medián ScO2 (48%, 29%-95%) se významně nelišil od ScO2 na kůži (73%, 49%-92%; p = .052), medián rozdílu _25% (_35,6% až _1,2%). ScO2 na lebce (N = 16) bylo méně než na kůži (63 % [43 %–79 %] vs. 75% [61%-94%]; p = .0002), medián rozdílu _10% (_20,8 až _3,0).

Závěr: U dospělých, kteří podstoupili kraniotomii, nedosahoval ScO2 založený na NIRS naměřené na dura mater statisticky významně nižších hodnot než ScO2 naměřených na kůži, zatímco hodnoty na lebce byly nižší než na kůži, což svědčí o tom, že k signálu přispěla tkáň pokožky.

Acta Anesteziol Scand. 2024;68:188–194. https://doi.org/10.1111/aas.14344