Monitoring článků

Rolf Rossaint, Bertil Bouillon, Vladimir Cerny et al.

Těžké trauma je asociované se signifikantní morbiditou a mortalitou. Cílem guidelines je popsat management pacientů s těžkým traumatem a koagulopatií a implementavat je do klinické praxe. Již 4-tá revize doporučení je postavena na základě aktuální EBM dat a konsenzu expertní skupiny opinion lídrů 6-ti relevantních evropských odborných společností. Předchozí doporučení byli revidovány a aktualizovány. Těžce traumatizováni pacienti by měli být iniciálně transportováni do primárního traumacentra a restriktivní tekutinová strategie během iniciální resucitace má vliv na pozitivní ovlivnění outcome. Transfuzní terapie by následně měla být cílená. Multidisciplinární přístup k pacientovi a adherence s evidence-based doporučením by mělo mít pozitivní efekt na morbiditu a mortalitu. 

Rossaint et al. Critical Care (2016) 20:100 DOI 10.1186/s13054-016-1265-x

Andrew Rhodes, Laura E. Evans, Waleed Alhazzani, et al.

Aktualizované doporučení k managementu sepse a septického šoku. Doporučení, která vznikla dle konsenzu 55 expertů reprezentujících 25 mezinárodních organizací jsou formulována dle Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) systémů hodnotíci kvalitu evidence a sílu doporučení. Celkem bylo vytvořeno 93 doporučení, z toho 32 klasifikována jako silné, 39 slabé a 18 doporučení bylo klasifikováno jako klinické doporučení. Doporučení navazují na Sepsi 3 definici.

Crit Care Med 2017; 3:00–00

François Lamontagne, Andrew G. Day, Maureen O. Meade et al.

Doporučení k managementu šoku  uvádí minimální cílový perfuzní tlak – 65mmHg střední arteriální tlak (MAP) s poznámkou, že pacienti s chronickou hypertenzí a aterosklerózou můžou profitovat z udržování vyššího cílového tlaku. Cílem meta-analýzy pacientských dat bylo zhodnotit vliv vyššího perfuzního tlaku vs. nižšího na outcome. Do meta-analýzy byli zahrnuty randomizované kontrolované studie testující vliv perfuzního tlaku na outcome dospělých pacientů v šoku. Primárním outcome byla 28-denní mortalita. Celkem bylo do analýzy zahrnuto 894 pacientů. Celkové OR pro 28-denní mortalitu bylo 1.15 pro vyšší vs. nižší hodnotu MAP ((95% CI 0.87–1.52). Efekt terapie byl variabilní dle trvání vazopresorické podpory (p = 0.017),ne však u pacientů s chronickou hypertenzí, srdečním selháním, nebo dle věku. Riziko úmrtí narůstalo s vyšší hodnotou MAP u pacientů s vazopresorickou terapií trvající > 6 hodin před randomizací OR 3.00, 95% CI 1.33–6.74).

Závěrem: Cílený vyšší perfuzní tlak byl spojen s vyšší mortalitou pacientů léčených ≥6 hodin vazopresory. Nižší cílový tlak nebyl v žádné sledované podskupině pacientů spojen s negativním ovlivněním outcome, včetně podskupiny pacientů s chronickou hypertenzí.

Intensive Care Med (2018) 44:12–21 https://doi.org/10.1007/s00134-017-5016-5

D. Annane, A. Renault, C. Brun‑Buisson et al.

Septický šok je charakterizován deregulovanou odpovědí organizmu na infekci s buněčnou, oběhovou a metabolickou dysfunkci. Autoři v multicentrické dvojitě zaslepené randomizované studii s 2-2 faktoriální designem testovali vliv hydrokortizonu + fludrokortizonu (H+F), nebo hydrokortizonu + drotrecorgin alfa, který můžou modulovat odpověď organizmu na infekci a klinický outcome pacientů v septickém šoku ve srovnání s placebem. Primárním outcome byla 90-denní mortalita. Sekundární outcome byla mortalita v intenzivní péči, 28-denní mortalita a 180 dnů bez vazopresorické, nebo jiné orgánové podpory. Po stažení drotrecoginu z trhu pokračovala studie ve dvou skupinách. Celkem bylo do studie zařazeno 1241 pacientů. Celková 90-denní mortalita pacientů v skupině H+F byla 43% (264(614) a 49.1% (308/627) v kontrolní skupině (P = 0.03). Relativní riziko úmrtí v H+F skupině bylo 0.88 (95% confidence interval, 0.78-0.99). Mortalita v H+F skupině byla signifikantně nižší ve srovnání s kontrolní skupinou v době propuštění z intenzivní péče (35.4% vs. 41.0%, P = 0.04), propuštění v nemocnice (39.0% vs. 45.3%, P = 0.02) v na 180 den (46.6% vs. 52.5%, P = 0.04), nicméně nelišila se na 28. den (33.7% vs. 38.9%, P = 0.06). Počet dnů bez vazopresorů během 28 denního intervalu byl signifikantně vyšší v H+F skupině (17 vs. 15, P<0.001). Počet dnů bez orgánového selhání byl vyšší v H+F skupině (14 vs. 12 dnů, P=0.003). Výskyt komplikací byl srovnatelný mezi skupinami, až na hyperglykemii, která byla častejší v H+F skupině.  

Závěrem: U pacientů v septickém šoku, kterým byl aplikován hydrokortizon a fludrokortizon byla 90-denní mortalita nižší ve srovnání s kontrolní skupinou

N Engl J Med 2018;378:809-18. DOI: 10.1056/NEJMoa1705716

Koenraad G. Monsieurs, Jerry P. Nolanc, Leo L. Bossaert and ERC Guidelines 2015 Writing Group

Aktualizované guidelines resuscitace 2015 volně dostupné: http://www.cprguidelines.eu/

Resuscitation 95 (2015) 1–80

Beth E. Taylor, Stephen A. McClave, Robert G. Martindale et al.

Aktualizované guidelines (společností SCCM a A.S.P.E.N) nutriční podpory u kriticky nemocných : Nutriční podpora je nedílnou součástí péče o kriticky nemocného pacienta. Kritická nemoc je asociována se stresovým katabolismem a systémovou zánětlivou odpovědí společně se zvýšenou infekční morbiditou, multiorgánovým selháním, prolongovanou hospitalizací a asociovanou mortalitou. V posledních třech dekádách došlo k exponeciálnímu rozvoji a studiu molekulárních a biologických efektů nutrice na homeostázu u kriticky nemocných pacientů. Nutriční podpora byla tradičně považována za zdroj energie potřebnou k zachování svalové hmoty a podpůrná terapie v stresovém katabolickém stavu. Recentně je nutriční terapie cílená na oslabení metabolické odpovědi na stres, prevenci buněčného oxidativního poškození a pozitivního ovlivnění imunitní reakce. Pozitivní ovlivnění kritické nemoci může být mimo jiné dosaženo časnou enterální výživou, ideálním poměrem makro a mikronutrientů a kontrolou glykemie. Časná primárně enterální výživa je považována za proaktivní terapeutickou strategii vedoucí k redukci závažnosti kritické nemoci, minimalizace komplikací, zkrácení doby hospitalizace a pozitivnímu ovlivnění outcome.  

Critical Care Medicine: February 2016 - Volume 44 - Issue 2 - p 390–438

Tomohide Yamada, Nobuhiro Shojima, Hisashi Noma et al.

Aktuálně není jasné jestli je těsná kontrola glykemie prospěšná u celé populace kriticky nemocných pacientů. Do meta-analýzy bylo celkem zahrnuto 36 randomizovaných studií (17 996 pacientů). Ve srovnání s méně striktní kontrolou glykemie nevedla těsná kontrola glykemie k redukci krátkodobé mortality (RR 0.94, p=0.36). Výskyt těžké hypoglykemie ((<2.2 mmol/l) byl signifikantně vyšší ve skupině s těsnou kontrolou glykemie (RR 5.49,p < 0.001).

Závěr: těsná kontrola glykemie nevedla k pozitivnímu ovlivnění mortality a byla spojena s 5-ti násobně vyšší výskytem těžké hypoglykemie

Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-016-4523-0

Dagmar M. Ouweneel, Jasper V. Schotborgh, Jacqueline Limpens et al.

Veno-arteriální extrakorporální life support (ECLS) je čím dál tím častěji implementována do terapie pacientů se srdeční zástavou a u pacientů v kardiogenním šoku s cílem podpory respiračního a oběhového systému. Cílem meta-analýzy bylo porovnat mortalitu a outcome pacientů léčených ECLS a pacientů bez ECLS v terénu srdečný zástavy a v kardiogenním šoku  v důsledku infarktu myokardu. Do meta-analýzy bylo celkem zahrnuto 13 studií o celkovém vzorku 3098 pacientů se srdeční zástavou a 4 studie o vzorku 235 pacientů v kardiogenním šoku. V podskupině pacientů se srdeční zástavou byla ECLS asociovaná s 13% vzestupem 30-denního přežití ve srovnání se standardní terapii [95 % CI 6–20 %; p < 0.001; number needed to treat (NNT) 7.7] a s lepším 30-denním neurologickým outcome (absolute risk difference 14 %; 95 % CI 7–20 %; p < 0.0001; NNT 7.1). V podskupině pacientů s kardiogenním šokem byla ECLS asociovaná s 33% vyšším 30-denním přežitím ve srovnání s IABP (intra-aortální balonková kontrapulzace) terapií IABP (95 % CI, 14–52 %; p < 0.001; NNT 13) nicméně nebyl identifikován rozdíl v přežití ve srovnání ECLS a implantací VAD (ventricular assist device - TandemHeart/Impella).

Závěrem: U pacientů se srdeční zástavou  vedla ECLS ke zlepšení 30-denního přežití a zlepšení neurologického outcome. V podskupině pacientů s kardiogenním šokem byla ECLS asociovaná se zlepšením přežití ve srovnání s IABP terapií.

Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-016-4536-8

Ludhmila Abrahao Hajjar, Jean Louis Vincent, Filomena Regina Barbosa Gomes Galas, et al.

Vazoplegický syndrom je frekventní pooperační komplikací u kardiochirurgických pacientů a je asociován s negativním ovlivněním outcome. Cílem studie bylo porovnat terapii vazopresinem a noradrenalinem k redukci pooperačních komplikací u pacientů s vazoplegickým syndromem. Do randomizované dvojitě zaslepené studie bylo celkem zařazeno 330 pacientů s vazoplegickým šokem (střední arteriální tlak <65 mmHg, přes tekutinovou resuscitaci a kardiální index >2.2l/min/m2 po kardiochirurgické operaci. Pacienti byli randomizováni do skupiny s vazopresinem (0.01 to 0.06 U/min) a noradrenalinem (10 to 60 μg/min) s cílem udržení MAP . Primárním outcome byla mortalita a incidence závažných komplikací (cévní mozková příhoda, umělá plicní ventilace >48hod, hluboká infekce sterna, reoperace, akutní renální selhání) ve 30-denním sledovaném období. Primární outcome byl detekován u 32% pacientů ve vazopresinové skupině a u 49% pacientů v noradrenalinové skupině (HR, .55; 95% CI, 0.38 to 0.80; P = 0.0014). U pacientů ve vazopresinové skupině byl nižší výskyt fibrilace síní  (63.8% vs. 82.1%; P = 0.0004).

Závěrem: výsledky studie favorizují vazopresin k terapii vazoplegického syndromu u pacientů po kardiochirurgické operaci. 

Anesthesiology 2017; 126:00-00

Ellie M. Crompton, Irina Lubomirova, Ioana Cotlarciuc et al.

Terapeutická hypotermie byla používaná s cílem zmírnit efekt traumatického poškození mozku. Nejasná zůstává hloubka hypotermie, délka a její timing. Cílem meta-analýzy bylo zhodnotit efekt terapeutické hypotermie u dospělých a pediatrických pacientů a zhodnotit její vliv na mortalitu, neurologický outcome a nežádoucí účinky. Do analýzy bylo celkem zahrnuto 41 studií u dospělých pacientů ( n= 3 109, 18-81 let) a 8 studií v pediatrické subpopulaci (n=454, 3měsíce-18 let). Dospělý pacienti léčení terapeutickou hypotermií měli o 18% nižší mortalitu (risk ratio, 0.82; 95% CI, 0.70–0.96; p = 0.01) a vykazovali o 35% lepší neurologický outcome (risk ratio, 1.35; 95% CI,1.18–1.54; p < 0.00001). Optimální management u dospělých pacientů byl identifikován jako iniciální ochlazení na cílových 33°C na dobu 72 hodin a následně spontánní pozvolné vyvedení z hypotermie. Ve skupině pediatrických pacientů byl identifikován vzestup mortality o 66% ve skupině s terapeutickou hypotermií (risk ratio, 1.66;95% CI, 1.06–2.59; p = 0.03) a zhoršení neurologického outcome (risk ratio, 0.90; 95% CI, 0.80–1.01; p = 0.06).

Závěr: Terapeutická hypotermie dle výsledků analýzy vede k pozitivnímu ovlivnění mortality a neurologického outcome u dospělých pacientů, nicméně vzhledem na negativní efekt na mortalitu a neurologický outcome nemůže být doporučená pro pediatrické pacienty.

Crit Care Med 2016; XX:00–00

Tai Shuan Lai, Chih Chung Shiao , Jian Jhong Wang et al.

Ačkoliv byl v poslední době ideální čas zahájení renální eliminační metody (RRT) u kriticky nemocných pacientů široce zkoumán, zůstává nedefinován. Cílem meta-analýzy bylo zhnodnotit vliv časné vs. pozdní inciace RRT u kriticky nemocných. Do analýzy bylo celkem zahrnuto 51 studií ze 13 468 abstraktů, z toho byla do meta-analýzy zahrnuto 9 randomizovaných kontrolovaných studií(1627 pacientů). Časná RRT nebyla spojena s redukcí mortality [relative risk (RR) 0.88, 95% confidence interval (CI) 0.68–1.14, p = 0.33], nebo nižší následné dependence na RRT (RR 0.81, 95% CI 0.46–1.42, p = 0.46). Nebyl identifikován signifikantní rozdíl v délce pobytu v intenzivní péči [střední rozdíl −0.08 (95% CI −0.26 - 0.09), nebo v délce hospitalizace  [střední rozdíl −0.11 (95% CI −0.37 - 0.16) dne] p = 0.46). Dle subanalýzy byla časná RRT spojena s redukcí nemocniční mortality chirurgických pacientů (RR 0.78, 95% CI 0.64–0.96) a pacientů na kontinuální eliminační metodě (RR 0.80, 95% CI 0.67–0.96).

Závěrem: Časná RRT nevedla k signifikantnímu pozitivnímu ovlivnění outcome.

Lai et al. Ann. Intensive Care (2017) 7:38 DOI 10.1186/s13613-017-0265-6

Sibylle A. Kozek-Langenecker, Aamer B. Ahmed, Arash Afshari et al.

Management život ohrožujícího krvácení vyžaduje implementaci vícero diagnostických a terapeutických postupů k dosažení adekvátní efektivity a bezpečnosti. Iniciálním krokem je identifikace pacientů v riziku. Další strategie by měla být cílená na korekci předoperační anemie a stabilizace makro- a mikrocirkulace s cílem optimalizovat toleranci pacienta ke krevní ztrátě. Finálně by měli být do managementu implemntovány cílené terapeutické intervence s cílem redukce intraoperačního a pooperačního krvácení, které vedou k redukci následné morbidity a mortality. K tvobě aktualizovaných doporučení Evropské anesteziologické společnosti (ESA) byli použity materiály publikované v období 2011-2015 (18 334 článků) a následně byli použity k aktualizaci doporučení z roku 2013.

Eur J Anaesthesiol 2017; 34:332–395

Y. Jelting, S. Weibel, A. Afshari, et al.

Cílem systematického review bylo zhodnotit efektivitu remifentanilu ve formě pacientem-kontrolované analgezie (PCA) u rodiček na porodním sále. Do analýzy byli zahrnuty randomizované kontrolované studie, kde rodičky k plánovanému elektivnímu porodu měli k dispozici pacientem kontrolovanou analgezii remifentanilem anebo jiné analgetické možnosti (parenterální, nebo pacientem kontrolovaná opioidní analgezie, epidurální analgezie, kontinuální infuze remifentanilu, placebo). Primárním outcome byla satisfakce pacienta s analgetickou účinností a výskyt nežádoucích účinků u matky a novorozence. Do analýzy bylo celkem zahrnuto 20 studií (4713 pacientů, z toho 3569 bylo analyzováno). Ačkoliv data byla limitována, byla identifikována vyšší spokojenost s PCA remifentanilem ve srovnání s i.v. opioidy, nicméně v skupině s PCA remifentanilem byla nižší spokojenost s analgezií ve srovnání s epidurální analgezií. Riziko respirační deprese matky u PCA remifentanilem bylo srovnatelné s epidurální analgezií RR 0.91 (0.51-1.62). Apgar skore <7 v 5té minutě bylo nesignifikantně vyšší v PCA-remifentanil skupině ve srovnání s epidurální analgezií (1.26, 0-62-2.57).

Anaesthesia 2017, 72, 1016–1028

Stephen M. Pastores, Djillali Annane, Bram Rochwerg a The Corticosteroid Guideline Task Force of SCCM a ESICM

Druhá část doporučení k terapii CIRCI u kriticky nemocných pacientů s akutní nemocí, která může být komplikovaná CIRCI.

Komunitní pneumonie (CAP) – Autoři doporučují terapii kortikoidy v délce 5-7 dnů, v dávce < 400 mg i.v. hydrokortizonu, nebo ekvivalentu u hospitalizovaných pacientů v CAP (střední kvalita evidence). Kortikoidy vedly k redukci mortality, zkrácení doby hospitalizace, redukce doby umělé plicní ventilace, prevenci ARDS. U pacientů s kortikoidy bylo detekováno vyšší riziko hyperglykemie.

Influenza: Rutinní terapie kortikoidy není u dospělých pacientů doporučena (nízká kvalita evidence).

Meningitida: Kortikoidní terapie je doporučena u pacientů s bakteriální menigitidou (silné doporučení, nízká kvalita evidence). Kortikoidy vedou k redukci rizika mortality, redukci ztráty sluchu a neurologického poškození.

Kardiochirurgická výkon s mimotělním oběhem: Kortikoidní terapie u daných pacientů je doporučena. Mimotělní oběh (MO) může vést k endoteliálnímu poškození, vazoplegickému šoku, akutnímu plicnímu poškození, eventuálnímu multiorgánovému poškození, nebo úmrtí. Kortikoidy vedly k redukci mortality, redukce rizika vzniku fibrilace síní.   

Srdeční zástava: Autoři doporučují terapii kortikoidy u pacientů po srdeční zástavě (velice nízká kvalita evidence). CIRCI může být přítomno až u 50% pacientů po srdeční zástavě, co může negativně ovlivnit outcome. Terapie kortikoidy vedla k reverzi šokového stavu, zvýšenému přežití pacientů a lepšímu neurologickému outcome v době propuštění z nemocnice. 

Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-017-4919-5

Hui-Bin Huang, Wei Jiang, Chun-Yao Wang et al.

Farmakologická profylaxe stresového vředu (SUP) je doporučena u pacientů s vysokým rizikem gastrointestinálního krvácení (GI). Její efekt je nicméně nejasný u pacientů na enterální výživě. Cílem meta-analýzy bylo zhodnotit vliv SUP na outcome kriticky nemocných pacientů na enterální výživě. Do analýzy bylo celkem zahrnuto 7 studií (889 pacientů). Nebyl detekován statisticky významný rozdíl ve výskytu GIT krvácení (RR 0.80; 95% CI, 0.49 - 1.31, p = 0.37) mezi skupinami. SUP nemělo vliv na cekovou mortalitu RR 1.21; 95% CI, 0.94 - 1.56, p = 0.14), výskyt clostridiových infekcí (RR 0.89; 95% CI, 0.25 - 3.19, p = 0.86), délku hospitalizace v intenzivní péči (střední rozdíl 0.04 dnů; 95% CI, −0.79-0.87, p = 0.92), délku umělé plicní ventilace (střední rozdíl −0.38 dnů; 95% CI, −1.48 to 0.72, p = 0.50), nicméně bylo asociováno se zvýšeným rizikem nozokomiální pneumonie RR 1.53; 95% CI, 1.04 - 2.27; p = 0.03).

Závěrem: Výsledky analýzy poukazují na to, že farmakologická profylaxe stresového vředu u pacientů na enterální nutrici nevede k pozitivnímu ovlivnění outcome a je spojena s rizikem nozokomiální pneumonie.

Huang et al. Critical Care (2018) 22:20

Sofie Louise Rygĺrd , Ethan Butler, Anders Granholm et al.

Cílem systematického review a meta-analýzy bylo zhodnotit vliv nízkodávkovaných kortikoidů na outcome kriticky nemocných pacientů v septickém šoku. Primárním outcome byla krátkodobá mortalita. Sekundární outcome byla dlouhodobá mortalita, nežádoucí reakce, kvalita života, délka trvání šokového stavu, délka umělé plicní ventilace (UPV) a délka hospitalizace v intenzivní péči. Do analýzy bylo celkem zahrnuto 22 RCT – 7297 pacientů. Dle 2 studií s nízkým bias bylo relativní riziko (RR) krátkodobé mortality u pacientů v kortikoidní skupině 0.98 [95% confidence interval (CI) 0.89–1.08, p = 0.71]. Dle analýzy všech studií bylo RR 0.96; 95% CI 0.91–1.02, p = 0.21 pro krátkodobou mortalitu a RR 0.96; 95% CI 0.90–1.02, p = 0.18 pro dlouhodobou mortalitu. Dle analýzy studií s nízkým bias byli nežádoucí účinky častější ve skupině s kortikoidy, nicméně při výrazné heterogenitě dat (RR 1.66; 95% CI 1.03–2.70, p = 0.04, I2 = 78%). Trvání šokového stavu ( střední rozdíl (MD) −1.52 dne; 95% CI −1.71 až −1.32, p < 0.0001), délka hospitalizace v intenzivní péči (MD −0.75 dne; 95% CI −1.34 až −0.17, p = 0.01) a délka UPV (MD −1.38 dne; 95% CI −1.96 až −0.80, p < 0.0001) byli kratší ve skupině s kortikoidy. 

Závěrem: U dospělých pacientů v septickém šoku nebyla při terapii kortikoidy ovlivněna krátkodobá a dlouhodobá mortalita, došlo k vzestupu nežádoucích reakcí, nicméně byla redukována délka trvání šoku, délka UPV a délka pobytu v intenzivní péči.

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-018-5197-6

G.D. Perkins, C. Ji, C.D. Deakin et al.

Kontroverze týkající se úlohy adrenalinu v terapii mimonemocniční srdeční zástavy (OHCA) vedla  International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) k provedení placebem kontrolované studie s cílem zhodnotit bezpečnost a efektivitu adrenalinu u daných pacientů. Do studie bylo celkem zařazeno 8014 pacientů s OHCA, kteří byli randomizování do skupiny s adrenalinem (4015 pacientů) a do kontrolní skupiny s placebem (3999 pacientů). Primárním outcome bylo 30-denní přežití. Sekundární outcome bylo procento procento přeživších pacientů s dobrým neurologickým outcmoe v době propuštění z nemocnice (definován dle modifikovaného Rankin skóre ≤3). Celkové 30-denní přežití bylo 3.2% (130) a 2.4%  (94) ve skupině s adrenalinem vs. placebo (OR 1.39, CI 95% 1.06-1.82, P=0.02). Nebyl detekován statisticky signifikantní rozdíl v počtu pacientů s dobrým neurologickým outcome v době propuštění z nemocnice mezi skupinami (2.2% adrenalin vs. 1.9% placebo, OR 1.18, CI 95% 0.86-1.61). Závažné neurologické postižení (Rankin skóre 4-5) bylo diagnostikováno u většího počtu pacientů v skupině s adrenalinem ve srovnání s placebem (31.0% vs. 17.8%).    

Závěrem: U dospělých pacientů s mimonemocniční srdeční zástavou vedla terapie adrenalinem k signifikantně vyššímu přežití ve srovnání s placebem, nicméně nebyl detekován rozdíl v počtu pacientů s dobrým neurologickým outcome, protože významně více přeživších v skupině s adrenalinem vykazovalo těžké následné neurologické postižení.

N Engl J Med 2018;379:711-21.

Julian Flükiger, Alexa Hollinger, Benjamin Speich et al.

Cílem systematického review a meta-analýzy bylo zhodnotit vliv dexmedetomidinu (DEX) v prevenci a terapii deliria u pacientů po operaci a pacientů v intezivní péči. Primárním outcome byla incidence deliria a vymizení příznaků deliria. Terapeutický efekt byl srovnán mezi skupinami: dexmedetomidin (1) vs. placebo (2) vs. standardní sedativní medikace (3) vs. opioidy (4). Celkem bylo identifikováno 28 studií a do analýzy bylo finálně zahrnuto 25 studií (4975 pacientů). Terapie dexmedetomidinem byla asociována se signifikantně nižším výskytem deliria ve srovnání s placebem (RR 0.52; 95% CI 0.39–0.70; I2 = 37%), , standardní sedativní medikaci (RR 0.63; 95% CI 0.46–0.86; I2 = 69%), nebo opioidní terapii (RR 0.61; 95% CI 0.44–0.83; I2 = 0%). Terapie dexmedetomidinem vedla k signifikantnímu zvýšení rizika bradykardie a hypotenze. Při hodnocení vlivu na resoluci deliria byli analyzovány 3 studie srovnávající DEX vs. placebo, midazolam a haloperidol. Studie s haloperidolem byla designovaná jako pilotní studie a poskytuje velice variabilní výsledky. Ve dvou zbývajících studií měl DEX jasně superiorní vliv na resoluci deliria.

Závěrem: Výsledky analýzy poukazují na potenciál redukce incidence a délky trvání deliria při terapii dexmedetomidinem.

Flükiger et al. Ann. Intensive Care (2018) 8:92 https://doi.org/10.1186/s13613-018-0437-z

Quentin Georges, Elie Azoulay, Djamel Mokart et al.

Cílem meta-analýzy jednotlivých pacientských dat bylo zhodnotit vliv neutropenie na outcome kriticky nemocných onkologických pacientů. Mezi sledované sekundární outcome byl typ onkologického onemocnění, doba přijetí, nutnost umělé plicní ventilace a aplikace faktoru stimulujícího granulocyty (G-CSF). Do meta-analýzy bylo celkem zahrnuto 30 studií (7512 pacientů), včetně 1702 pacientů s neutropenií (22,6%). Dle analýzy byla neutropenie významným rizikovým faktorem mortality (OR 1.41; 95% CI 1.23–1.62; P = 0.03). Čas přijetí, typ onkologického onemocnění a/nebo potřeba umělé plicní ventilace nevedeli k ovlivnění dané asociace. U pacientů, u kterých byl aplikován G-CSF, nebyla dále neutropenie asociována s negativním outcome (OR 1.03; 95% CI 0.70–1.51; P = 0.90).

Závěrem: U dané kohorty 7512 kriticky nemocných onkologických pacientů byla neutropenie identifikována jako nezávislý rizikový faktor mortality. U pacientů, u kterých byl aplikován G-CSF neměla dále neutropenie vliv na outcome, co poukazuje na možný benefit terapie G-CSF u dané skupiny pacientů.

Georges et al. Critical Care (2018) 22:326

Waleed Alhazzani, Morten Hylander Moller et al.

Surviving Sepsis Campaign doporučení k managementu kriticky nemocných pacientů s COVID-19. 

Metody: Autoři vytvořili panel 36 odborníků z 12 zemí. Panel navrhl 53 otázek, které se vztahují k managementu COVID-19 na JIP. Autoři hledali v literatuře přímé a nepřímé důkazy o managementu COVID-19 u kriticky nemocných pacientů na JIP. Identifikovali relevantní a nedávné systematické přehledy na většinu otázek týkajících se podpůrné péče. Posoudili jistotu v důkazech pomocí Hodnocení klasifikace doporučení, hodnocení, vývoje a hodnocení (GRADE). Doporučení byla buď silná nebo slabá, nebo ve formě doporučení osvědčených postupů.

Výsledek: Panel Surviving Sepsis Campaign COVID-19 vydal 54 prohlášení, z nichž 4 jsou prohlášení o nejlepších postupech, 9 jsou silná doporučení a 35 jsou slabá doporučení. Žádné doporučení nebylo poskytnuto pro 6 otázek. Témata byla: 1) kontrola infekce, 2) laboratorní diagnostika a vzorky, 3) hemodynamická podpora, 4) ventilační podpora a 5) terapie COVID-19.

Závěr: Panel Surviving Sepsis Campaign COVID-19 vydal několik doporučení na podporu zdravotní péče pro pracovníky pečující o kriticky nemocné pacienty s COVID-19 na JIP. Pokud budou k dispozici,  autoři poskytnou nové důkazy a uskuteční další vydání těchto pokynů.

Society of critical care medicine (SCCM)

Alain Combes , Giles J. Peek, David Hajage, et al.

Tento systematický přehled a meta-analýza individuálních dat pacientů randomizovaných kontrolních studií si dala za cíl zhodnotit efektivitu veno-venózní extrakorporální membránové oxygenace (ECMO) oproti konvenčním metodám u pacientů s těžkým syndromem akutní respirační tísně (ARDS). Primárním sledovaným parametrem byla 90 ti denní mortalita. Primární analýza byla založena na úmyslu léčit (intend to treat).

Výsledky: Identifikovány byly dvě randomizované kontrolní studie (CESAR a EOLIA) s celkem 429 pacienty. Do 90. dne zemřelo v ECMO skupině 77 z 214 pacientů (36%) a 103 pacientů z 215 (48%) u kontrolní skupiny (RR, 0.75, 95% CI 0.6–0.94; P = 0.013; I2 = 0%). Rescue ECMO bylo použito u 36 (17%) z 215 pacientů v kontrolní skupině (35 v EOLIA a 1 v CESAR). Relativní riziko 90-ti denní selhání terapie bylo 0.65 (95% CI 0.52–0.8; I2 = 0%). Pacienti na ECMO měli více dní při životě mimo JIP a bez respiračního, kardiovaskulárního, renálního selhání nebo neurologického zhoršení. Jediná signifikantní kovariační interakce ve skupinách byla nižší mortalita v ECMO skupině u pacientů s dvěma a méně selhávajícími orgánovými systémy při randomizaci.

Závěr: V této meta-analýze individuálních dat pacientů při závažném ARDS byla 90 ti denní mortalita významně snížena u ECMO skupiny v porovnání s konvenční terapií.

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-020-06248-3

Waleed Alhazzani, Laura Evans, Fayez Alshamsi et al.

S pokračující pandemií COVID-19 a rapidním nárůstem “evidence based “ důkazů přicházejí autoři s první aktualizací doporučených postupů pro management dospělých pacientů se závažným nebo kritickým průběhem infekce COVID-19 v intenzivní péči.

Výsledky: Rozšířený tým expertů skupiny pro COVID-19 sestavil devět doporučení, z čehož tři jsou nová a šest aktualizovaných, která se vztahují na intenzivní péči o pacienty se závažným nebo kritickým průběhem COVID-19 infekce. U těchto pacientů je vysoce doporučováno podání systémových kortikosteroidů s preferencí dexamethasonu a venózní tromboprofylaxe, ale rozhodně není doporučováno použití hydrochloroquinu. Dále skupina nedoporučuje podání rekonvalescentní plazmy a terapeutické antikoagulace mimo klinické studie. V případě remdesiviru je jeho podání vhodné u neventilovaných pacientů se závažným průběhem, ale varuje před jeho použitím u pacientů s kritickým průběhem mimo klinickou studii. S ohledem na nedostatek důkazů nebylo vydáno doporučení o pronačním polohování pacientů při vědomí.

Závěr: Skupina pro COVID-19 v rámci Surviving Sepsis Campaign vydává několik doporučených postupů pro poskytování intenzivní péče o pacienty se závažným nebo kritickým průběhem infekce COVID-19. Doporučení budou nadále aktualizována s ohledem na nová dostupná zjištění.

Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000004899

Ping Lin, Yuean Zhao, Xiaoqian Li, et al.

Primárním sledovaným parametrem byla nemocniční mortalita. Sekundární sledované parametry zahrnovaly počet dní bez ventilátorů 28. den, zlepšení oxygenace (poměry PaO2 / FIO2) a nežádoucí účinky.

Výsledky: Bylo analyzováno devět studií s celkem 1371 účastníkem. Souhrnná analýza odhalila, že použití glukokortikoidů bylo spojeno se sníženou úmrtností [RR 0,83; 95% CI 0,74–0,93; P <0,01; I2 = 37] a statistická síla byla potvrzena sekvenční analýzou. Glukokortikoidy mohou také významně zvýšit počet dnů bez ventilátoru ve 28. den (průměrná odchylka 3,66 dne, 95% CI 2,64–4,68; P <0,01) a zlepšit oxygenaci (standardizovaný průměrný rozdíl 4,17; 95% CI 2,32–6,02; P <0,01). Užívání glukokortikoidů navíc nebylo spojeno se zvýšeným rizikem nové infekce (RR 0,84; 95% CI 0,70–1,01; P = 0,07) a hyperglykemií (RR 1,11; 95% CI 0,99–1,23; P = 0,06).

Závěr: Použití glukokortikoidů může vést ke snížení mortality pacientů s ARDS. Glukokortikoidy můžou být doporučeny jako doplněk ke standardní péči při ARDS; optimální dávka a doba trvání léčby zůstává neznámá a jsou zapotřebí další studie.

Lin a kol. Crit Care (2021) 25: 122

Dipayan Chaudhuri, Kiyoka Sasaki, Aram Karkar et al.

Tento systematický přehled a meta analýza zahrnuli randomizované kontrolní studie (RCT), které porovnávaly účinek kortikosteroidů k placebu nebo k obvyklé péči u dospělých pacientů s ARDS, včetně pacientů s COVID-19. Primárním sledovaným parametrem byla 28-denní mortalita.

Výsledky: Začleněno bylo 18 RCT, které zahrnovaly 2826 pacientů. Použití kortikosteroidů snížilo mortalitu pacientů s ARDS jakékoliv etiologie (2740 pacientů v 16 studiích, RR 0,82, 95% CI 0,72–0,95, ARR 8,0%, 95% CI 2,2–12,5%, střední míra jistoty). Pacienti, kteří obdrželi delší léčbu kortikosteroidy (více než 7 dní), měli vyšší míru přežití ve srovnání s kratší léčbou.

Závěr: Podávání kortikosteroidů pravděpodobně snižuje úmrtnost pacientů s ARDS. Tento účinek byl konzistentní u pacientů s COVID-19 a non-COVID-19 ARDS, u různých typů kortikosteroidů a dávkování.

Intensive Care Med

F. Lamontagne, M.-H. Masse, J. Menard, et al.

Cílem této randomizované kontrolované studie bylo stanovit, zda existuje vliv i.v. podávaného vitaminu C (50mg/kg á 6 hodin po dobu 96 hodin) u pacientů v sepsi s vazopresorickou podporou oběhu na mortalitu a přetrvávající orgánovou dysfunkci (primární sledovanými parametr). Orgánová dysfunkce byla stanovena na základě potřeby vazopresorů, umělé plicní ventilace a nové RRT ve 28. dni.

Výsledky:  Do studie bylo zařazeno 973 pacientů. Primární sledovaný parametr se vyskytl u 191 pacientů (44,5%) u skupiny dostávající vitamin C a u 167 pacientů (38,5%) v kontrolní skupině (RR 1,21; 95% [CI], 1,04 až 1,40; p = 0,01). Ve 28. dni nastala smrt u 152 (35,4%) pacientů ze skupiny s vitaminem C a u 137  (31,6%) pacientů z kontrolní skupiny (RR 1,17; 95% CI, 0,98 až 1,40) a přetrvávající orgánová dysfunkce byla u 39 pacientů (9,1%) ve skupině s vitaminem C a 30 pacientů v kontrolní skupině (6,9%) (RR 1,30; 95% CI, 0,83 až 2,05). Ve skupině dostávající vitamin C se vyskytla jedna epizoda závažné hypoglykémie a jedna závažná anafylaktická reakce.

Závěr: U dospělých pacientů v sepsi na JIP s podporou vazopresory bylo zvýšené riziko úmrtí nebo přetrvávající orgánové dysfunkce v prvních 28 dnech oproti skupině dostávající placebo.

N Engl J Med 2022;386:2387-98. DOI: 10.1056/NEJMoa2200644

Lila Bouadma, Armand Mekontso-Dessap, Charles Burdet, et al.

Cílem této multicentrické, placebem kontrolované randomizované klinické studie bylo zhodnotit přínos vysokých dávek (dexametazon-fosfát 20 mg/den ve dnech 1-5, poté 10 mg/den ve dnech 6-10)  ve srovnání se standardními dávkami dexametazonu (6mg/d po dobu 10 dnů (nebo placebo) a posoudit přínos vysokoprůtokové nazální aplikace kyslíku (HFNo2) nebo kontinuálního pozitivního tlaku v dýchacích cestách (CPAP) ve srovnání se standardní kyslíkovou podporou (o2SC). Pacienti byli sledování po dobu 60 dnů. Primárními sledovanými parametry byly doba do smrti z jakékoli příčiny, hodnocená 60. den pro intervence dexamethasonem, a doba do potřeby UPV, hodnocená 28. den pro kyslíkovou podporu. Rozdíly mezi intervenčními skupinami byly vypočteny pomocí Coxova modelu proporcionálních rizik a vyjádřeny jako poměry rizik (hazard ratio, HR).

Výsledky: Mezi 841 vyšetřovanými pacienty bylo 546 pacientů (střední (IQR) věk, 67,4 (59,3–73,1) let; 414 (75,8 %) mužů) randomizováno mezi standardní dávky dexametazonu (276 pacientů, včetně 37 pacientů, kteří dostávali placebo), nebo vysoké dávky dexametazonu (270 pacientů). Z toho bylo 333 pacientů randomizováno mezi o2SC (109 pacientů, z toho 56 dostávalo standardní dávky dexametazonu), CPAP (109 pacientů, z toho 57 dostávalo standardní dávky dexametazonu) a HFNo2 (115 pacientů, z toho 56 dostávalo standardní dávky dexametazonu). Nebyl žádný rozdíl v 60denní mortalitě mezi skupinami se standardní a vysokou dávkou dexametazonu (HR 0,96 (95% CI 0,69-1,33); P = 0.79). Nebyl žádný významný rozdíl v kumulativní incidenci kritérií UPV 28. den mezi skupinami s kyslíkovou podporou (o2SC vs. CPAP: HR 1,08 (95% CI 0,71-1,63); o2SC vs. HFNo2: HR 1,04 (95% CI 0,69 -1,55)) nebo v 60denní mortalitě (o2SC vs. CPAP: HR 0,97 (95% CI 0,58-1,61; o2SC vs. HFNo2: HR 0,89 (95% CI 0,53-1,47)). Interakce mezi intervencemi nebyly významné.

JAMA Intern Med. 2022;182(9):906-916.

Matthew Prekker, Brian Driver, Stacy Trent, et al.

Cílem této multicentrické randomizované studie (17 oddělení urgentní péče a jednotek intenzivní péče, 1 417 pacientů), bylo určit, zda videolaryngoskopie ve srovnání s přímou laryngoskopií zvyšuje pravděpodobnost úspěšné tracheální intubace v případě prvního pokusu u dospělých pacientů v kritickém stavu. Primárním sledovaným parametrem byla úspěšná intubace na první pokus. Sekundárním sledovaným parametrem byl výskyt závažných komplikací během intubace; závažné komplikace byly definovány jako: závažná hypoxémie, závažná hypotenze, nové nebo zvýšené užití vazopresorů, srdeční zástava nebo úmrtí.

Výsledky: Studie byla zastavena pro účinnost zjištěnou během první plánované interim analýzy. Mezi 1417 pacienty, kteří byli zahrnuti do finální analýzy (z toho 91,5 % podstoupilo intubaci), došlo ke zdařilé intubaci na první pokus u 600 z 705 pacientů (85,1 %) ve skupině s videolaryngoskopem a u 504 z 712 pacientů (70,8 %) ve skupině s přímým laryngoskopem (absolutní rozdíl rizika 14,3 procentních bodů; 95% interval spolehlivosti [CI] 9,9 až 18,7; P<0,001). Celkem 151 pacientů (21,4 %) ve skupině s videolaryngoskopem a 149 pacientů (20,9 %) ve skupině s přímým laryngoskopem mělo během intubace závažnou komplikaci (absolutní rozdíl rizika 0,5 procentního bodu; 95% CI −3,9 až 4,9). Bezpečnostní výsledky, včetně jícnové intubace, poranění zubů a aspirace, byly obdobné ve dvou skupinách.

Závěr: U dospělých pacientů v kritickém stavu podstupujících tracheální intubaci na oddělení urgentního příjmu nebo na jednotce intenzivní péče vedlo použití videolaryngoskopu k vyšší míře úspěšné intubace na první pokus než při užití přímého laryngoskopu.

The New England Journal of Medicine 2023; 389:418-429 https://doi.org/10.1056/NEJMoa2301601

Petr Stourac, Milan Adamus, Dagmar Seidlova, Ivo Krikava, Martina Kosinova, Hana Harazim, Pavel Sevcik et al.

Rokuronium k celkové anestezii u císařského řezu je alternativní možností k sukcinylcholinu během RSI(rapid-sequence induction) úvodu do celkové anestezie, vzhledem na dostupnost sugammadexu k reverzi neuromuskulární blokády. Aktuálně není k dispozici dostatek velkých dobře designovaných studií k posouzení rokuronia a sugammadexu u rodiček podstupujících císařský řez. Cílem noninferiórní studie bylo zhodnotit jestli kombinace rokuronium-sugammadex vede ke kratšímu času potřebnýmu k tracheální intubaci (primární outcome) ve srovnání se sukcinylcholinem. Do multicentrické, randomizované zaslepené studie byli zapojeny 2 fakultní nemocnice (FN Brno a FN Olomouc).  Pacientky byli randomizovány do skupiny ROC (indukce svalové blokády dávkou rocuronia 1mg/kg a následná reverze sugammadexem v dávce 2-4mg/kg), nebo do skupiny SUX (indukce svalové blokády sukcinylcholinem v dávce 1mg/kg a následně svalová blokáda udržována rokuroniem v dávce 0,3mg/kg, následná reverze blokády neostigminem v dávce 0,03mg/kg). Primárním cílem studie bylo zhodnotit čas od konce aplikace propofolu k tracheální intubaci mezi skupinami s stanovením limitu na noniferioritu – 20 sekund.  Mezi sledované parametry byli podmínky intubace dle modified Viby-Mogensen score, neonatální outcome (Apgar skóre <7; pH umbilikální arterie), anesteziologické komplikace a subjektivní evaluace pacienta v době 24hod od operace. Celkem bylo do studie zařazeno 240 pacientek. Medián času potřebného k intubaci byl o 2,9 sek delší v ROC skupině, co dle stanovených podmínek splňovalo podmínky noninferiority ve srovnání se SUX skupinou. Absence rezistence při intubaci byla výraznější v ROC skupině (ROC, 87.5%; SUX, 74.2%; P = 0.019), nicméně nebyl identifkován statisticky významný rozdíl mezi pozici hlasových vazů, odpovědí na intubaci (hemodynamická odpověď, pohyb končetin) mezi skupinama. Nebyl identifikován rozdíl mezi komplikacema asociovanými s anestezií, a taky nebyl detekován rozdíl v novorozeneckém outcome v 10.minutě života. Incidence postpartální myalgie byla vyšší v SUX skupině (ROC 0%; SUX 6.7%; P = 0.007) a subjektivní výhrady k postupu byli frekventnější v SUX skupině (ROC, 21.4%; SUX, 37.5%; P = 0.007).

Závěrem: závěry studie potvrzují noninferioritu rocuronia během RSI úvodu do anestezie při celkové anestezii u císařského řezu při posuzování času od podání anestetika k tracheální intubaci. Pacienti ve skupině s rokuroniem vykazovali nižší výskyt myalgie a méně frekventní nežádoucí odpověď na tracheální intubaci ve srovnání s pacienty v SUX skupině.

Anesth Analg 2016;XXX:00–00

Gunnar Elke, Arthur R. H. van Zanten, Margot Lemieux et al.

Enterální nutrice (EN) je doporučená jako preferenční cesta nutriční terapie u kriticky nemocných pacientů ve srovnání s parenterální nutricí (PN). Recentní rozsáhlá randomizována studie srovnávající EN a PN nebyla schopna identifikovat superioritu EV a outcome pacientů ve skupinách byl srovnatelný. Cílem review bylo zhodnotit efekt nutriční podpory (EN vs. PN) na outcome kriticky nemocných. Do analýzy blo celkem zahrnuto 18 randomizovaných studií (RCT) (3347 pacientů). Primárním outcome byla celková mortalita a sekundární outcome byl výskyt infekčních komplikací, délka hospitalizace (LOS) a potřeba a délka umělé plicní ventilace.  Z výsledků analýzy nebyl identifikován statisticky signifikantní rozdíl v mortalitě mezi skupinami (1.04, 95 % CI 0.82, 1.33, P = 0.75). EN ve srovnání s PN byla asociována se signifikantní redukcí infekčních komplikací (RR 0.64, P = 0.004). EN byla taky asociována s redukcí délky hospitalizace v intenzivní péči, nicméně celková doba hospitalizace a potřeba a délka umělé plicní ventilace byla srovnatelná mezi skupinami.

Závěrem: u kriticky nemocných nevedla EV ve srovnání s PN k signifikantní redukci mortality, nicméně byla asociována s redukcí infekčních komplikací a redukcí délky pobytu v intenzivní péči.

Elke et al. Critical Care (2016) 20:117

Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman, ChristopherWarren Seymour et al.

Definice sepse a septického šoku byla naposled revidována v roce 2001. Od poslední revize došlo k signifikantní progresi v patofyziologii (změně orgánových funkcí, morfologii, buněční biologii, biochemii, imunologii a cirkulaci), managementu a epidemiologii sepsi, co si nutně vyžadovalo revizi daných definic a doporučení. Definice a klinické kritériá sepse a septického šoku byly definovány dle Delphi procesu v spolupráci Society of Critical Care Medicine a European Society of Intensive Care Medicine. Sepse je aktuálně definována jako přítomnost život-ohrožující orgánové dysfunkce v návaznosti na dysregulaci zanětlivé odpovědi na infekci. Orgánová dysfunkce je definována dle Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (SOFA) skóre 2 a více, co je asociováno s ≥10% nemocniční mortalitou.  Septický šok je definovaný jako podskupina septických pacientů se závažnou oběhovou, buněčnou a metabolickou dysfunkci a vyšší mortalitou ve srovnání se samotnou sepsí. Pacienti v septické šoku můžou být klinicky diagnostikováni dle potřeby vazopresorické podpory k udržení středního arteriálního tlaku ≥65mmHg a hladinou sérového laktátu ≥2mmol/l při absenci hypovolémie. Mortalita pacientů v septickém šoku je ≥40%. 

Závěrem: aktuální klinické kritéria sepse a septického šoku poskytují větší konzistenci s epidemiologií a klinickými daty a můžou vést k časnější diagnostice a rychlejšímu managementu pacientů v sepsi nebo v riziku rozvoje septického stavu.

JAMA. 2016;315(8):801-810.

Yanxia Sun, Fang Chai, Chuxiong Pan et al.

Cílená hemodynamická terapie (GDHT) je v klinické praxi implementována již řadu let. Vliv GDHT na pooperační zotavení zůstává nekonzistentní. Cílem systematického review a meta-analýzy bylo zhodnotit vliv perioperační GDHT na pooperační zotavení ve srovnání s konvenční terapii  u pacientů po břišní operaci. Do analýzy bylo celkem zahrnuto 45 randomizovaných kontrolovaných studií (RCT). Perioperační GDHT byla asociována se signifikantní redukcí krátkodobé mortality (RR 0.75, p=0.004), dlouhodobé mortality (RR 0.80, p=0.04) a celkových komplikací (RR 0.76, p < 0.000). GDHT vedla k rychlejšímu zotavení GIT (0,4 dne, p=0.01) a zkrácení času k toleranci perorální stravy (0.74 dne, p < 0.0001).  

Závěrem: Dle výsledků analýzy může být perioperační GDHT asociována s rychlejším zotavením pacientů podstupujících břišní operaci.

Sun et al. Critical Care (2017) 21:141

Cássia Righy, Pedro Emmanuel Americano do Brasil, Jordi Vallés et al.

Časná ventilátorová pneumonie (EO-VAP) patří mezi vedoucí příčiny morbidity a mortality pacientů v komatu. Metody k prevenci VAP jsou nicméně převážně zaměřeny na pozdní VAP a k prevenci EO-VAP můžou být méně efektivní. Systémové podání antibiotik v době intubace může mít vliv na prevenci EO-VAP. Cílem systematického review a meta-analýzy bylo zhodnotit efektivitu systémového podání ATB k prevenci VAP u pacientů v komatu. Z celkového počtu 10 988 citací bylo 26 článků analyzováno a celkem 3 studie (267 pacientů) zařazeny do finální analýzy. Největší procento komatozních pacientů (n=135) bylo v komatu v následku kraniotramatu. Systémové podání ATB byla asociováno s redukcí incidence časné VAP (RR 0.32; 95% CI 0.19–0.54), kratším pobytem v intenzivní péči (standardizovaný rozdíl -0.32, 95% CI −0.56 - −0.08), bez efektu na mortalitu (RR 1.03; 95% CI 0.7–1.53) a délku umělé plicní ventilace (standardizovaný rozdíl −0.16; 95% CI −0.41-0.08).

Závěrem: Antibiotická profylaxe u pacientů v komatu vedla k redukci incidence EO-VAP a k mírné redukci délky pobytu v intenzivní péči. K potvrzení daných výsledků je potřeba dalších studií.    

Righy et al. Ann. Intensive Care (2017) 7:67 DOI 10.1186/s13613-017-0291-4

M. Kosinová, P. Štourač, M. Adamus et al.

V prospektivní randomizované studii autoři testovali vliv rokuronia a suxamethonia k celkové anestezii na outcome rodiček. Ačkoliv nebyl prokázán vliv na outcome rodiček, bylo dosaženo rozdílu v Apgar skóre novorozenců v jednotlivých skupinách. Vzhledem na daný rozdíl, který byl definován jako sekundární outcome, byla původní studie rozšířena na celkem 488 rodiček (původní vzorek 240 pacientek). Pacientky byli randomizováni do skupiny s rokuroniem v indukční dávce 1mg/kg (ROC, n=245) a do skupiny se suxamethoniem v dávce 1mg/kg (SUX, n=243). U všech pacientů byl k indukci podán propofol v dávce 2mg/kg. Anestezie byla vedená směsí kyslík/N20 a MAC sevofluranu byla do zaklemování pupečníku udržována k hodnotě 1. V skupinách byli porovnány hodnoty Apgar skóre a hodnoty krevních plynů z pupečníkové krve novorozenců. Celkem byli analyzované data od 525 novorozenců (ROC n=263 vs. SUX n=262). Byl identifikován statisticky signifikantní rozdíl mezi skupinami ve výskytu pacientů s hodnotou Apgar skóre <7 v 1 minutě (ROC 17.5% vs. SUX 10.3%, P=0.023). Daný rozdíl byl nicméně nesignifikantní v 5-té minutě (ROC 8% vs. SUX 4.2%, P=0.1) a v 10-té minutě (ROC 3.0% vs. SUX 1.9%, P=0.58). V žádném jiném sledovaném parametru nebyl detekován rozdíl mezi skupinami.

Závěrem: Použití rokuronia bylo spojeno s nižším Apgar skóre v 1 minutě ve srovnání se suxamethoniem. Význam daného rozdílu zůstává nejasný a vyžaduje dalšího zkoumání.  

Int J Obstet Anesth. 2017 May 10. pii: S0959-289X(17)30202-9.

Rajat Kalra, Garima Arora, Nirav Patel et al.

Cílený teplotní management s terapeutickou hypotermií (TTM) je integrální součástí poresuscitační péče u pacientů s ROSC. Nicméně recentní randomizované kontrolované studie (RCTs) nepotvrdili benefit terapeutické hypotermie na klinický outcome. Cílem meta-analýzy bylo zhodnotit efekt TTM v přednemocniční a nemocniční poresuscitační péči. Terapeutická hypotermie byla definovaná jako cílený pokles TT ≤34°C, normotermie byla definovaná jako TT ≥36°C. Autoři testovali mortalitu a neurologický outcome pacentů s hypotermií a normotermií a dále s přednemocniční hypotermií a nemocniční hypotermií.

Hypotermie a normotermie byla analyzovaná dle 5 RCTs na vzorku 1389 pacientů, přednemocniční a nemocniční hypotermie byla analyzovaná dle dat z 6 RCTs na vzorku 3393 pacientů. Nebyl detekován rozdíl v mortalitě (RR, 0.88; 95% CI, 0.73– 1.05), nebo neurologickém outcome (RR, 1.26; 95% CI, 0.92–1.72) mezi hypotermií a normotermií u pacientů s ROSC. Nebyl detekován rozdíl v mortalitě u pacientů s přednemocniční hypotermií vs. nemocniční hypotermií (RR, 1.00; 95% CI, 0.97–1.03), nebo v neurologickém outcome (RR, 0.96; 95% CI, 0.85–1.08).

Závěrem: Terapeutická hypotermie v poresuscitační péči nevedla k pozitivnímu ovlivnění mortality a neurologického outcome u dané kohorty pacientů. Úloha terapeutické hypotermie jako standardní složky poresuscitační péče by měla být přehodnocena. 

Anesth Analg 2017;XXX:00–00

Bram Rochwerg, Simon J. Oczkowski,; Reed A. C. Siemieniuk et al.

Cílem systematického review a meta-analýzy bylo zhodnotit efektivitu a bezpečnost kortikoidní terapie u kriticky nemocných pacientů. Do analýzy bylo zahrnuto celkem 42 randomizovaných kontrolovaných studií (10 194 pacientů). Terapie kortikoidy byl asociována s minimální až žádnou redukci rizika úmrtí a krátkodobé mortality (relative risk, 0.93; 95% CI, 0.84–1.03; 1.8%) a naznačeným efektem na dlouhodobou mortality (60dnů – 1 rok, relative risk, 0.94; 95% CI, 0.89–1.00). Kortiskosteroidy vedly k mírné redukci délky hospitalizace v intenzivní péči ( –0.73 d; 95% CI, –1.78 až 0.31), délky hospitalizace celkem –0.73 d; 95% CI, –2.06 až 0.60), byli spojeny s vyšší úspěšností reverze šokového stavu na 7 den 7 (relative risk, 1.26; 95% CI, 1.12–1.42) a nižší hodnotou Sequential Organ Failure Assessment skóre (SOFA) na 7 den (mean difference, –1.39; 95% CI, –1.88 to –0.89). Kortikoidy dále vedly ke zvýšení rizika hypernatrémie (RR 1.64; 95% CI, 1.32–2.03)  a hypeglykémie (RR 1.16; 95% CI, 1.08–1.24), zvýšení svalové slabosti (RR 1.21; 95% CI, 1.01–1.52).

Závěrem: U kriticky nemocných pacientů v sepsi vedla terapie kortikosteroidy k mírné redukci mortality při zvýšení svalové slabosti.

Crit Care Med 2018; XX:00–00

Joyce Yeung , Keith Couper, Elizabeth G. Ryan et al.

Cílem systematického review a meta-analýzy bylo zhodnotit časný weaning s následnou neivazivní ventilaci (NIV) ve srovnání se standardním weaningem vzhledem na celkovou nemocniční mortalitu. Mezi sledované sekundární outcome mortalita na 30,60,90 a 180 den, kvalita života, délka umělé plicní ventilace, selhání weaningu, délka hospitalizace a nežádoucí účinky a komplikace. Do finální analýzy bylo celkem zahrnuto 25 studií (1609 pacientů) se středním až vysokým rizikem bias. Mortalita v době propuštění z nemocnice byl v skupině s NIV signifikantně nižší ve srovnání se standardním weaningem (OR 0.58, 95% HDI 0.29-0.89).  Mortalita při implementaci NIV byla nižší u pacientů s CHOPN (0.43, 95% HDI 0.13-0.81). NIV vedla k redukci výskytu pneumonie, nicméně nebyla asociována s redukci celkové délky hospitalizace a redukci celkové dlouhodobé mortality.

Závěrem: Implementace NIV do strategie weaningu vedl k redukci nemocniční mortality, redukci incidence VAP a délky pobytu v intenzivní péči. Nejvíce z NIV profitují pacientů z CHOPN. 

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-018-5434-z

Alexandra Beurton, Jean-Louis Teboul, Francesco Gavelli et al.

Pozitivita passive leg raising testu (PLR) je stanovena vzestupem srdečního indexu (CI) > 10%, co vyžaduje přímé měření srdečního výdeje. Při měření saturace kyslíku je možno detekovat pletyzmografickou křivku a perfuzní index (PI) je poměr mezi pulzatilní a nepulzatilní složkou. Cílem prospektivní randomizované studie bylo zhodnotit predikci pozitivní odpovědi na tekutinovou výzvu a tím pozitivitu PLR pomocí změny PI.  U pacientů s oběhovým selháním byl PI (Radical-7) a CI (PiCCO2) měřen před a během PLR testu v případě klinické indikace taky před a po podání bolusu tekutin (500 ml fyziologického roztoku). Do studie bylo celkem zařazeno 72 pacientů, z toho u 38 pacientů s negativní PLR testem , nedošlo k signifikantní změně PI během PLR testu. U 34 pacientů s pozitivní PLR testem (zvýšení CI ≥ 10%) došlo k signifikaktnímu vzestupu CI a PI během PLR testu 21 ± 10% a 54 ± 53%. U celkem 26 pacientů, u kterých byl aplikován bolus tekutin došlo k vzestupu CI a PI o 28 ± 14% a 53 ± 63%. Korelace PI a CI pro všechny intervence byla signifikantní (r=0,64, , p < 0.001). Během PLR testu při vzestupu PI o > 9% byla pozitivní reakce CI (≥ 10%)  diagnostikována se senzitivitou 91% (76-98%) a 79% specificitou (63-90%) (AUC 0,89, p < 0.0001).

Závěren: Vzestup PI během PLR o 9% a více signifikantně detekuje pozitivní odpověd na PLR test.     

Beurton et al. Critical Care (2019) 23:19

Ying Wang, Huan Lin, Bing‑wen Lin et al.

Nízká hladina kyseliny askorbové (AA) byla prokázána v kritické nemoci a suplementace AA může mít pozitivní efekt na outcome. Schopnost AA redukovat mortality nicméně není jasná. Cílem meta-analýzy bylo zhodnotit efekt AA na mortalitu kriticky nemocných pacientů. Celkem byli analyzována data od 1210 pacientů. Intravenózní dávka AA, která se pohybovala od 3-10g/dn a byla spojena s redukcí mortality  pacientů (OR 0.25; 95% CI (0.14–0.46); p < 0.001; I2 = 0.0%). Dávky nižší (< 3 g/d), nebo dávky vyšší (≥ 10 g/d) neměli na mortalitu žádný efekt (OR 1.44; 95% CI (0.79–2.61); p = 0.234; I2 = 0.0% versus OR 1.12; 95% CI (0.62–2.03); p = 0.700;I2 = 0.0%). AA byla asociována s redukcí délky vazopresorické podpory a délky umělé plicní ventilace, bez ovlivnění potřeby tekutin a diurézy v prvních 24 hodinách po příjmu. AA neměla vliv na výskyt AKI.

Závěrem: Intravenózní kyselina askorbová v dávce 3-10 g/D byla asociována s redukcí délky vazopresorické podpory a délky UPV společně s pozitivní vlivem na redukci mortality.

Wang et al. Ann. Intensive Care (2019) 9:58

Antonio Messina , Antonio Dell’Anna, Marta Baggiani, et al.

V posledních letech dosáhla bedside funkční hemodynamické predikce významné popularity vzhledem na limitace statických, nebo dynamických indexovaných prediktorů pozitivní odpovědi na tekutinovou výzvu (fluid responsiveness). Cílem systematické review a meta-analýzy bylo zhodnotit spolehlivost funkčních hemodynamických testů (FHTs) k posouzení fluid responsiveness u dospělých pacientů v intenzivní péči (ICU), nebo na operačním sále (OR). Celkem bylo do analýzy zahrnuto 21 studií (7 OR, 14 ICU) v letech 2005-2018. Celkem se jednalo o 805 pacientů, a 870 tekutinových výzev (870 FCs. Medián pozitivity fluid-responsiveness byl 54% (45-59). Plocha pod křivkou (ROC) pro test end-expirační okluze (EEOT) byla 0,96 (95% CI 0,92-1,00), se senzitivitou 0,86 (95% CI 0,74-0,94) a specificitou 0,91 (95% CI 0,85-0,95), s nejlepším cut-off 5% (4,0-8,0%). Plocha pod křivkou pro mini-FC byla 0,91 (95% CI 0,85-0,97) se senzitivitou 0,82 (95% CI 0,76-0,88)  specificitou 0,83 (95% CI 0,77-0,89) při cut-of 5% (3-7%).

Závěrem: EEOT a miniFC spolehlivě predikují pozitivní odpověď na tekutinovou výzvu u pacientů v intenzivní péči a/nebo na operačním sále.

Messina et al. Critical Care (2019) 23:264

Ethan Butler, Morten Hylander Mřller, Oliver Cook et al.

Cílem systemtatické review a meta-analýzy bylo zhodnotit efekt systémové terapie kortikoidy na incidenci krvácení z gastrointestinálního traktu (GIT) u dospělých kriticky nemocných pacientů. Primární outcome byla incidence klinicky významného krvácení do GIT v průběhu 90 dnů od sledování. Sekundární outcome byla incidence jakéhokoliv krvácení ve sledovaných 90 dnech. Do analýzy bylo celkem zahrnuto 25 studií (14 615 pacientů) s dostupnými výsledky pro primární outcome a 55 studií pro sekundární outcome (21 792 pacientů). Incidence klinicky významného krvácení byla 2,3% ve skupině s kortikoidy ve srovnání s 1,8% v kontrolní skupině (RR 1,26, 95% CI 1,01-1,,57, TSA-adjusted CI 0,51-3,14). Nebyl detekován rozdíl v celkové incidenci krvácení do GIT mezi skupinami RR 1,10 (95% CI, 0,92-1,32, TSA-adjusted CI 0,87-1,38). Kvalita evidence dle GRADE byla velice nízká.

Závěrem: Celková incidence krvácení ve sledovaném souboru pacientů byla nízká. Systémová terapie kortikoidy může mírně zvyšovat incidenci klinicky významného krvácení z GIT, ne však celkovou incidenci krvácení z GIT.  

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-019-05754-3

Jarett V. Pereira, Rohan M. Sanjanwala et al.

Cílem tohoto systematického přehledu a meta analýzy bylo posoudit, zda je sedace dexmedetomidinem spojená se snížením výskytu deliria na JIP mezi staršími dospělými a hodnotit jeho rizika a přínosy ve srovnání se sedací propofolem.

Výsledky: Sedace dexmedetomidinem byla spojena s nižším výskytem deliria ve srovnání s propofolem: sedm studií, n=1249; poměr rizika 0,70; 95%CI 0,52 až 0,95; P=0.02. Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve výskytu bradykardie: tři studie, n=278; poměr rizika 1,52; 95% CI 0,85 až 2,72; P=0.16 a hypotenze: šest studií, n=867 pacientů; poměr rizika 1,12; 95% CI 0,86 až 1,45; P=0,42. Sedace dexmedetomidinem nesnížila délku pobytu v nemocnici, délku pobytu na JIP ani trvání mechanické ventilace ve srovnání s propofolem.

Závěr: Ve srovnání s propofolem je dexmedetomidinová sedace na JIP spojena s nižším výskytem deliria u starších dospělých, bez signifikantního nárůstu nežádoucích účinků. U starších dospělých pacientů na JIP, u nichž existuje riziko rozvoje deliria, by měla být sedace dexmedetomidinem zvážena. V dalším výzkumu je třeba objasnit a vysvětlit mechanismy, na nichž je tento proces založen, a potvrdit hypotézu autorů rozsáhlými multicentrickými studiemi.

Eur J Anaesthesiol 2020; 37: 121–131

Xiaoyang Thou, Shengmi Yao et al.

Cílem této network meta analýzy (NMA) randomizovaných kontrolních studií je vyhodnotit efektivitu různých metod respirační podpory používané pro preventivní účely po plánované extubaci u kriticky nemocných pacientů. Primárním sledovaným parametrem byla četnost reintubace a krátkodobá mortalita.

Výsledky: Bylo zahrnuto 17 studií s celkem pacienty 3341 účastníků, provedena byla 4 srovnání. Ve srovnání s konvenční oxygenoterapií (COT), neinvazivní ventilace (NIV) významně snížila míru opětovné intubace [ (RR) 0,55, 95%CI 0,39 až 0,77; střední kvalita důkazů] a krátkodobou úmrtnost (RR 0,66, 95% CI 0,48 až 0,91; střední kvalita důkazů). Ve srovnání s COT měla vysokofrekvenční oxygenoterapie (HFOT) příznivý účinek na míru opětovné intubace (RR 0,55, 95% CI 0,35 až 0,86; střední kvalita důkazů), ale žádný vliv na krátkodobou úmrtnost (RR 0,79, 95% CI 0,56 až 1,12; nízká kvalita důkazů). Mezi NIV, HFOT a HFOT + NIV nebyl zjištěn významný rozdíl v míře reintubace nebo krátkodobé úmrtnosti. Hodnocení léčby založené na ploše pod kumulativní hodnotící křivkou (SUCRA) od nejlepší po nejhorší míru opětovné intubace byla HFOT + NIV (95,1%), NIV (53,4%), HFOT (51,2%) a COT (0,3%) a pořadí pro krátkodobou mortalitu bylo NIV (91,0%), HFOT (54,3%), HFOT + NIV (43,7%) a COT (11,1%).

Závěr: Po plánované extubaci je preventivní použití NIV pravděpodobně nejúčinnější respirační podpůrná metoda pro komplexní prevenci opětovné intubace a krátkodobé mortality u kriticky nemocných pacientů, zejména u těch s vysokým rizikem selhání extubačního selhání.

Zhou a kol. Critical Care (2020) 24: 370

Nicola Potere, Emanuele Valeriani, Matteo Candeloro, et al.

Cílem této studie a meta analýzy je shromáždit důkazy o klinicky relevantních outcomech u pacientů hospitalizovaných s infekcí COVID-19. Do studie byli zahrnuti symptomatičtí pacienti s laboratorně potvrzenou infekcí COVID-19. Primárními sledovanými parametry byla povšechná mortalita a syndrom akutní respirační tísně (ARDS). Sekundárními sledovanými parametry bylo akutní srdeční či renální poškození, šokový stav, koagulopatie a venózní trombembolismus.

Výsledky: Celkem bylo zahrnuto 44 již hodnocených studií s 14,866 COVID-19 pacienty. Obecně bylo riziko chybovosti vysoké. Povšechná mortalita byla celkově 10% (95% predikční interval, PI, 2 až 39%; 1687/14203 pacientů; 43 studií), 34% u pacientů přijatých na oddělení JIP (95% PI, 8 až 76%; 659/2368 pacientů; 10 studií), 83% u pacientů s nutností invazivní ventilační podpory (95% PI, 1 až 100%; 180/220 pacientů; 6 studií) a 75% úmrtnost u pacientů, u kterých se rozvinula ARDS  (95% PI, 35 až 94%; 339/455 pacientů; 11 studií).

Závěr: Na základě nízce kvalitních průkazů v důsledku nápadné heterogenity a rizika chybovosti byla zjištěna vysoká úmrtnost u kriticky nemocných pacientů. Incidence klinicky relevantních outcomů byla výrazná, ačkoli byla podána pouze třetinou studií předpokládajících značné podhodnocení.

Potere et al. Critical Care (2020) 24:389

Benjamin Yaël Gravesteijn, Marc Schluep, Maksud Disli, et al.

Srdeční zástava během hospitalizace (IHCA) je hlavní nežádoucí příhodou s vysokou mírou úmrtnosti pokud není správně léčena. Cílem této souhrnné studie je zhodnotit využití extrakorporální kardiopulmonální resuscitace (ECPR) při srdeční zástavě a její dopady na neurologický outcome. Primárním sledovaným parametrem byl neurologický outcome po provedení ECPR kdykoli po propuštění z nemocnice definované dle CPC skóre (the Cerebral Performance Category score). Skóre 1 a 2 bylo hodnoceno jako příznivý outcome. Sekundárním sledovaným parametrem byla úmrtnost v období po propuštění z nemocnice.

Výsledky: Do tohoto systematického přehledu bylo zahrnuto 19 studií, průměrná míra přežití byla 30% (95% CI 28–33%, I2 = 0%, p = 0.24).  U přeživších pacientů bylo procento příznivého neurologického outcome 84% (95% CI 80–88%, I2 = 24%, p = 0.90).

Závěr: ECPR jakožto terapie pro srdeční zástavu v nemocnici je spojena s vysokým poměrem pacientů s dobrým neurologickým outcome. Vysoký poměr příznivého neurologického outcome by mohl být vysvětlen výběrem pacientů pro provedení ECPR. Dále je v případě ECPR míra přežití vyšší než uvádí literatura pro konvenční kardiopulmonální resuscitaci. Pokud se budou indikační kritéria pro ECPR rozšiřovat i na starší a zranitelnější pacienty, měl by být proveden výzkum zaměřený na zvýšení míry přežití se současnou podporou optimálního neurologického outcome.

Gravesteijn et al. Critical Care (2020) 24:505

J.H. Beigel, K.M. Tomashek, L.E. Dodd, et al.

Primárním sledovaným parametrem této dvojitě zaslepené, randomizované kontrolní studie byl čas k uzdravení, definovaný, jako propuštění z nemocnice, nebo hospitalizece pouze z důvodů kontroly infekce u dospělých pacientů s COVID-19 se známkami infektu dolních cest dýchacích. Pacienti byli randomizováni do skupiny s intravenózním podáním  remdesiviru (200 mg dávka první den následovaná 100 mg denně až po dalších 9 dní) nebo placeba, po dobu 10 dní.

Výsledky: Celkově bylo zařazeno 1062 pacientů (541 byl přidělen remdesivir a 521 placebo). Ti, kteří dostali remdesivir měli medián doby zotavení 10 dní (95% CI, 9 - 11), v porovnání s 15 dny (95% CI, 13 - 18) u pacientů s placebem (rate ratio zotavení, 1.29; 95% CI, 1.12 - 1.49; P<0.001). V analýze, která použila proportional-odds model se stupnicí o 8 kategoriích, u pacientů, kteří obdrželi remdesivir, se pravděpodobněji objevilo klinické zlepšení 15. den (odds ratio, 1.5; 95% CI, 1.2 - 1.9, po úpravě pro skutečnou vážnost nemoci), oproti kontrolní skupině. Odhady mortality podle Kaplan-Meiera byly 15. den 6.7% s remdesivirem a 11.9% s placebem a 29. den 11.4% s remdesivirem a 15.2% s placebem (hazard ratio, 0.73; 95% CI, 0.52 - 1.03). Závažné nepříznivé události byly nahlášeny u 131 pacientů z 532, kteří obdrželi remdesivir (24.6%) a u 163 z 516 pacientů s placebem (31.6%).

Závěr: Data ukazují, že remdesivir byl superiorní k placebu v rámci zkrácení doby do uzdravení u pacientů s COVID-19 a známkami infekce dolních cest dýchacích

N Engl J Med 2020;383:1813-26

Gavin D. Perkins, Jan-Thorsen Graesner, Federico Semeraro, et al.

Přehled nových doporučení Evropské Resuscitační Rady (ERC) zahrnující: Epidemiologie, systémy zachraňující život, základní a rozšířená resuscitace u dospělých, resuscitace za specifických okolností, první pomoc, postesuscitační péče, neonalální a pediatrická resuscitace, etika a vzdělání, včetně resuscitace během pandemie COVID-19. Každé téma je přehledně shrnuto do 5 hlavních sdělení, která jsou pak podrobně rozebrána v textu doporučení, která budou volně dostupná na webových stránkách ERC - https://cprguidelines.eu/

R E S U S C I T A T I O N 1 6 1 ( 2 0 2 1 ) 1-6 0

Kollengode Ramanathan, Kiran Shekar, Ryan Ruiyang Ling et al.

Cílem této studie je vytvořit poklad pro rozhodování v klinické praxi a pomoci nasměrovat budoucí výzkum v oblasti využití ECMO u pacientů s COVID-19 infekcí, u kterých se rozvinul akutní syndrom dechové tísně (ARDS). Primárním sledovaným parametrem bylo nemocniční mortalita, sekundárními sledovanými parametry byla délka ECMO terapie a mechanické ventilace, míra odpojování od ECMO a komplikace během ECMO podpory.

Výsledky: Do metaanalýzy bylo zahrnuto 22 observačních studií s celkem 1896 pacienty, přičemž dominovalo využití venovenózní ECMO (98.6%). Celková mortalita během hospitalizace u COVID-19 pacientů s podporou ECMO (22 studií, 1896 pacientů) byla 37.1% (95% CI 32.3–42.0%, vysoká jistota). Celková mortalita ve skupině s venovenózní ECMO byla 35.7% (95% CI 30.7–40.7%, vysoká jistota). Na základě meta-regresní analýzy bylo zjištěno, že věk a délka trvání ECMO jsou asociovány s nárůstem mortality. Délka ECMO podpory (18 studií, 1844 pacientů) byla 15.1 dnů (95% CI 13.4–18.7). Odpojení od ECMO podpory (17 studií, 1412 pacientů) bylo dosaženo u 67.6% pacientů (95% CI 50.5–82.7%). Celkem bylo zaznamenáno 1583 komplikací při ECMO (18 studií, 1721 pacientů), přičemž nejčastějšími byly komplikace renální.

Závěr: Většina pacientů s COVID-19 asociovaným ARDS byla napojena na venovenózní typ ECMO. Celková mortalita pacientů s COVID-19 infekcí s podporou ECMO byla 37.1% během prvního roku pandemie, což je srovnatelná hodnota s mortalitou u pacientů s ARDS neasociovaným s COVID-19. Vyšší věk byl vyhodnocen jako rizikový faktor úmrtí. Venovenózní ECMO se zdá být efektivní intervencí u vybraných pacientů s COVID-19 asociovaným ARDS.

Ramanathan et al. Crit Care (2021) 25:211

Ee Xin Chua, Syed Mohd Ikhmal Syed Mohd Zahir, Ka Ting Ng

Cílem tohoto systematického přehledu a meta analýzy nerandomizovaných studií bylo zhodnotit efekt pronační a supinní polohy na oxygenační parametry u pacientů  s onemocněním COVID-19. Primárním sledovaným parametrem byl PaO₂/FiO₂ poměr, PaCO₂ a SpO₂. Sekundární sledované parametry zahrnovaly četnost intubace a mortalitu.

Výsledky: Do tohoto přehledu bylo zahrnuto 35 studií s celkem 1712. V porovnání se supinní polohou, zlepšila pronační poloha signifikantně PaO₂/FiO₂ poměr (13 studií, 1002 pacientů, střední odchylka MD 52.15, 95% CI 37.08 to 67.22; p < 0.00001) a  SpO₂ (11 studií. 998 pacientů, MD 4.17, 95% CI 2.53 to 5.81; p ≤0.00001). Pacienti v pronační poloze měli nižší míru mortality (5 studií, 688 pacientů, OR 0.44, 95% CI 0.24 to 0.80; p = 0.007).  Nebyl shledán rozdíl v incidenci intubace (5 studií, 626 pacientů OR 1.20, 95% CI 0.77 až 1.86; p = 0.42) mezi supinní a pronační polohou.

Závěr: Tato meta-analýza  demonstrovala, že pronační poloha zlepšila PaO₂/FiO₂ poměr a SpO₂ oproti supinní poloze u COVID-19 pacientů. S přihlédnutím k omezenému počtu studií, malému vzorku a značné heterogenitě sledovaných výsledků, další studie jsou nutné pro standardizaci režimu pronační polohy ke zlepšení jistoty důkazů.

Journal of Clinical Anesthesia 74 (2021)

Laura Evans, Andrew Rhodes, Waleed Alhazzani, Massimo Antonelli

Toto doporučení si dává za cíl poskytnout vedení pro kliniky, kteří pečují o dospělé pacienty se sepsí nebo septickým šokem v nemocničním zařízení. Jednotlivé části se zabývají tématem screeningu a časného rozpoznání pacienta v sepsi. Není například doporučeno používat qSOFA skóre v porovnání se SIRS, NEWS nebo MEWS, jako jediného scrreningového nástroje. Dále se doporučení zabývají iniciálním managementem septického pacienta. Dalšími tématy jsou například diagnostika infekčního agens a načasování antibiotické terapie, hodnocení biomarkerů, kontrolu zdroje infekce, hemodynamický management pacienta, další možné terapeutické zásahy a predikce dlouhodobých outcomů a terapeutických cílů či péči o pacienta po prodělané sepsi.

Závěr: Tato doporučení přehledným způsobem představují diagnostiku a terapii sepse a septického šoku na základě dostupných dat. Adherence k těmto doporučením představuje současnou best practise.

Crit Care Med. 2021 Nov 1;49(11):1974-1982.

Seth En Teoh, Yoshio Masuda, Darren Jun Hao Tan, et al.

Cílem této studie bylo zhodnotit dopad pandemie na incidenci a mortalitu  (case fatality rate – CFR),  pacientů, kteří prodělali srdeční zástavu mimo nemocnici (OHCA). Zahrnuty byly studie, které porovnávaly procesy a výsledky OHCA mezi pandemickým a historickým kontrolním obdobím. Metaanalýzy byly provedeny pro primární výsledky [roční incidence, mortalita a případová fatalita (CFR)], sekundární výsledky [ukončení resuscitace v terénu (TOR), návrat spontánního oběhu (ROSC), přežití do přijetí do nemocnice a přežití do propuštění z nemocnice] a klinické charakteristiky (rytmus a etiologie).

Výsledky: Pandemie COVID-19 byla spojena s 39,5% nárůstem souhrnné roční incidence OHCA (p < 0,001). Souhrnná CFR se zvýšila o 2,65 % (p < 0,001), přičemž souhrnné OR pro mortalitu bylo 1,95 [95%CI 1,51-2,51]. Došlo ke zvýšení TOR v terénu (OR = 2,46, 95%CI 1,62-3,74). Došlo ke snížení ROSC (OR = 0,65, 95%CI 0,55-0,77), přežití do přijetí do nemocnice (OR = 0,65, 95%CI 0,48-0,89) a přežití do propuštění (OR = 0,52, 95%CI 0,40-0,69). Bylo zaznamenáno snížení počtu defibrilovatelných (OR = 0,73, 95%CI 0,60-0,88) a zvýšení asfyktické etiologie OHCA (OR = 1,17, 95%CI 1,02-1,33).

Závěr: V porovnání s obdobím před pandemií je COVID-19 významně spojen se zvýšeným výskytem OHCA a horšími outcomy pacientů.

Teoh et al. Annals of Intensive Care (2021) 11:169

Jumpei Yoshimura, Kazuma Yamakawa, Yoshinori Ohta, et al.

Cílem této multicentické, open- label, noninferiorní randomizované klinické studie bylo porovnat klinickou odpověď na restriktivní antibiotickou léčbu řízenou dle Gramova barvení oproti léčbě širokospekrými antibiotiky podle doporučení u pacientů s ventilátorovou pneumonií (VAP). Primárním sledovaným parametrem byla míra klinické odpovědi; definováné jako ukončení antibiotické terapie do 14 dnů, zlepšení nebo absence progrese výchozích radiografických nálezů, vymizení příznaků a symptomů pneumonie a absence opětovného podání antibiotické látky, s rozpětím noninferiority 20 %. Sekundárními sleldovanými parametry byly podíly antipseudomonádových léčiv a léčiv proti MRSA jako počáteční antibiotické terapie, 28denní mortalita, dny bez pobytu na jednotce intenzivní péče, dny bez umělé plicní ventilace a nežádoucí příhody.

Výsledky: Celkem 206 pacientů (medián [IQR] věku, 69 [54-78] let; 141 mužů [68,4%]) bylo randomizováno do skupiny terapie podle Gramova barvení (n=103) nebo do skupiny s terapií podle doporučení (n=103). Klinická odpověď se objevila u 79 pacientů (76,7%) ve skupině léčené podle Gramova barvení a u 74 pacientů (71,8%) ve skupině léčené podle doporučení (rozdíl rizik 0,05; 95%CI, -0,07 až 0,17; P<0.001 pro noninferioritu). Ve skupině, která se řídila podle Gramova barvení, bylo pozorováno nižší používání antipseudomonálních léčiv (30,1%; 95%CI, 21,5-39,9%; P<0.001) a anti-MRSA léčiv (38,8%; 95%CI, 29,4-48,9%; P<0.001) oproti skupině, která se řídila doporučeními. Kumulativní 28denní incidence mortality byla 13,6% (n=14) ve skupině s terapií podle Gramova barvení vs. 17,5% (n=18) ve skupině terapie dle doporučení (P=0.39). Eskalace antibiotik podle výsledků kultivace byla provedena u 7 pacientů (6,8%) ve skupině s vyšetřením podle Grama a u 1 pacienta (1,0%) ve skupině léčby podle doporučení (P=0.03). Mezi skupinami nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v počtu dnů bez hospitalizace na jednotce intenzivní péče, dnů bez umělé plicní ventilace a nežádoucích příhod.

Závěr: Výsledky této studie ukázaly, že léčba vedená podle výsledků Gramova barvení nebyla inferiorní oproti léčbě vedené podle všeobecných doporučení a významně snížila používání širokospektrých antibiotik u pacientů s VAP. Barvení podle Grama může potenciálně zmírnit  nárůst multirezistentních organismů v prostředí kritické péče.

JAMA Network Open. 2022;5(4):e226136. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.6136 (

Kimberley Lewis, Fayez Alshamsi, Kallirroi Laiyla Carayannopoulos, et al.

Cílem bylo vytvořit obsáhlý systematický přehled shrnující velké množství důkazů k určení, zda dexmedetomidin snižuje výskyt deliria v porovnání s konvenčními sedativy. Sledovanými parametry byl výskyt deliria, trvání umělé plicní ventilace, délka hospitalizace na JIP, výskyt bradykardie a hypotenze.

Výsledky: Celkem bylo zahrnuto 77 randomizovaných studií (n = 11,997). V porovnání s jinými sedativy, dexmedetomidin snižuje riziko deliria (RR 0.67, 95% CI 0.55 do 0.81; střední jistota), trvání umělé plicní ventilace (MD − 1.8 h, 95% CI – 2.89 do – 0.71; nízká jistota), a délku hospitalizace na JIP (MD – 0.32 dní, 95%CI – 0.42 do – 0.22; nízká jistota). Užití dexmedetomidinu zvyšuje riziko bradykardie (RR 2.39, 95% CI 1.82 do 3.13; střední jistota) a hypotenze (RR 1.32, 95% CI 1.07 do 1.63; nízká jistota).

Závěr: U pacientů na umělé plicní ventilaci vedlo podávání dexmedetomidinu k nižšímu riziku deliria, a mírnému zkrácení doby na ventilátoru a pobytu na JIP, rovněž ovšem k vyššímu riziku bradykardie a hypotenze.

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-022-06712-2

J. Hansel, A. M. Rogers, S. R. Lewis et al.

Cílem této přehledové práce bylo zhodnotit rizika a výhody videolaryngoskopie v porovnání s přímou laryngoskopií u dospělých pacientů; zvlášť byly porovnány i výsledky jednotlivých designů videolaryngoskopů.

Výsledky:  Do studie bylo zahrnuto 26149 účastníků z celkem 222 randomizovaných studií publikovaných do února roku 2021. Videolaryngoskopie s libovolným designem lžíce pravděpodobně snižuje riziko neúspěšného pokusu o intubaci (Macintosh: [RR]=0.41; 95% CI, 0.26-0.65; hyperangulované lžíce: RR=0.51; 95% CI, 0.34-0.76; lžíce s naváděcím kanálem: RR=0.43, 95% CI, 0.30-0.61; důkaz střední míry jistoty). Dále je u videolaryngoskopie vyšší míra úšpěšné intubace na první pokus a lepší zobrazení glottis.

Závěr: Tento systematický přehled ukazuje, že je videolaryngoskopie v porovnání s přímou laryngoskopií spojena s nižším výskytem komplikací (např. hypoxémie) a méně neúspěšnými pokusy o intubaci.

Br J Anaesth. 2022 Oct;129(4):624-634.

J. Kjaergaard, J.E. Moller, H. Schmidt et. al.

Cílem této dvojitě zaslepené randomizované studie s faktorovým uspořádáním 2 x 2 bylo porovnat 2 různé cílové hodnoty středního arteriálního tlaku u pacientů, kteří byli resuscitováni po mimonemocniční srdeční zástavě s předpokládanou srdeční příčinou; pacientům byla rovněž přiřazena jedna ze dvou cílových hodnot kyslíku (součást jiné studie). Porovnávány byly hodnoty MAP 63 mm Hg (low target) a 77 mm Hg (high target). Primárním sledovaným parametrem byla kombinace úmrtí z jakékoliv příčiny nebo kategorie mozkové výkonnosti (CPC) 3 nebo 4 při propuštění do 90 dnů (rozmezí 0 až 5, přičemž vyšší kategorie znamenají těžší postižení; kategorie 3 nebo 4 znamená těžké postižení nebo kóma). Sekundární výsledky zahrnovaly hladiny neuron-specifické enolázy po 48 hodinách, úmrtí z jakékoli příčiny, skóre v Montrealském kognitivním hodnocení (rozmezí 0 až 30, přičemž vyšší skóre znamená lepší kognitivní schopnosti), a skóre modifikované Rankinovi stupnice (v rozmezí od 0 do 6, přičemž vyšší skóre znamená větší postižení) po 3 měsících a CPC po 3 měsících.

Výsledky: Do analýzy bylo zahrnuto celkem 789 pacientů, 393 ve skupině s vyšší hodnotou tlaku (high-target) a 396 ve skupině nižší hodnotou tlaku (low-target). Výskyt sledovaného primárního parametru u skupiny s vyšší cílovou hodnotou tlaku byl 133 pacientů (34%) a ve skupině s nižší cílovou hodnotou tlaku byl 127 pacientů (32%); (OR 1,08; 95%CI 0,84 až 1,37; P = 0,56). Po 90 dnech zemřelo 122 pacientů (31 %) ve skupině s vyšší cílovou hodnotou a 114 pacientů (29 %) ve skupině s nižší cílovou hodnotou (poměr rizik 1,13; 95% CI 0,88 až 1,46). Medián CPC byl 1 (mezikvartilové rozpětí 1 až 5) v obou skupinách, v modifikované Rankinově stupnici byl medián skóre 1 (mezikvartilové rozpětí 0 až 6), v Montrealském hodnocení kognitivních funkcí byl medián skóre 27 (mezikvartilové rozpětí 24 až 29) a 26 (mezikvartilové rozpětí 24 až 29). Medián neuron-specifické enolázy po 48 hodinách byl v obou skupinách rovněž podobný. Procento pacientů s nežádoucími příhodami se mezi skupinami významně nelišila.

Závěr: Rozdílné cílové hodnoty SAT u pacientů resuscitovaných po mimonemocniční zástavě srdce nevedly k významně odlišné četnosti sledovaných parametrů.

N Engl J Med 2022;387:1456-66. DOI: 10.1056/NEJMoa2208687

M.M. Suverein, T.S.R. Delnoij, R. Lorusso, et al.

Cílem této multicentrické, randomizované, kontrolované studie bylo sledovat přežití s příznivým neurologickým outcomem, definovaným jako skóre cerebrální výkonnostní kategorie 1 nebo 2 (rozsah 1 až 5, s vyšším skóre indikujícím závažnější postižení) po 30 dnech.

Výsledky: Ze 160 pacientů, kteří podstoupili randomizaci, bylo 70 přiřazeno k mimotělní KPR a 64 ke konvenční KPR; Vyřazeno bylo 26 pacientů, kteří nesplňovali kritéria pro přijetí do nemocnice. Po 30 dnech žilo 14 pacientů (20 %) ve skupině s mimotělní KPR s příznivým neurologickým outcome ve srovnání s 10 pacienty (16 %) ve skupině s konvenční KPR (OR 1,4; 95 % interval spolehlivosti, 0,5 až 3,5; P = 0,52). Počet závažných nežádoucích účinků na pacienta byl v obou skupinách podobný.

Závěr: U pacientů s refrakterní mimonemoniční srdeční zástavou měly mimotělní CPR a konvenční CPR stejný efekt na přežití s příznivým neurologickým outcomem.

N Engl J Med 2023;388:299-309. DOI: 10.1056/NEJMoa2204511

Rolf Rossaint, Arash Afshari, Bertil Bouillon, et al.

Posttraumatické krvácení a asociovaná koagulopatie zůstává hlavním potencionálně preventabilním důvodem multiorgánového selhání a smrti, pokud nejsou diagnostikovány a včasné léčeny. Tato guidelines předkládají 39 doporučení, rozdělených na základě důležitých rozhodovacích bodů, vzniklých na podkladě  literární rešerše a shodě v rámci panevropské rady expertů.

Výsledky: Je doporučeno závažně traumaticky poraněné pacienty transportovat přímo do traumacentra, pro zkrácení doby od poranění do kontroly krvácení. Naložit lokální kompresi k omezení život ohrožujícího krvácení. Pacienti se závažným traumatem by měli být  ventilováni na normoxémii a  normokapnii- hyperventilace by měla být rezervována jako rescue postup při známkách herniace. Nejsou jasná doporučení pro nebo proti podávání krevních derivátů v přednemocniční péči. Je doporučeno použít POCUS, včetně FAST u pacientů s thoracoabdominálním poraněním a provedení časného kontrastního celotělového CT k detekci potencionálního zdroje krvácení a další doporučení.

Závěr: Multidisciplinární přístup a adherence k medicíně založené na důkazech jsou hlavními pilíři nejlepší praxe pro management pacientů po závažném traumatu. Lepší outcome pacientů lze dosáhnout optimalizací a standardizací péče o tyto pacienty.

Rossaint et al. Critical Care (2023) 27:80 https://doi.org/10.1186/s13054-023-04327-7

R. Nanchal, R. Subramanian, MD, W. Alhazzani et. al.

Cílem bylo vypracovat evidence-based doporučení pro lékaře pečující o dospělé pacienty s akutním selháním jater (ALF) nebo akutním selháním jater na chronickém podkladě (ACLF) na jednotce intenzivní péče. Panel pro vypracování pokynů tvořilo 27 členů s odbornými znalostmi v oblasti metodiky nebo péče o kriticky nemocné pacienty se selháním jater. Byly dodržovány standardní operační postupy podle příručky společnosti pro intenzivní medicínu a zásady střetu zájmů. Nedílnou součástí tvorby pokynů byly telekonference a elektronická diskuse mezi členy panelu i v rámci podskupin. V části 2 těchto pokynů byl panel rozdělen do čtyř podskupin: neurologické, potransplantační, infekční a gastrointestinální. Byly vypracovány a vybrány otázky týkající se populace, intervence, srovnání a outcomu (PICO) podle důležitosti pro pacienty a praktické lékaře. Pro každou otázku PICO byl proveden systematický přehled a případně metaanalýza.

Výsledky: Bylo uvedeno 28 doporučení (z 31 otázek PICO) týkajících se léčby ALF a ACLF na jednotkách intenzivní péče. Celkem pět z nich bylo důrazných doporučení, 21 podmíněných doporučení, dvě byla prohlášení o osvědčených postupech a u pěti otázek nebylo možné vydat doporučení z důvodu nedostatečných důkazů.

Závěr: Multidisciplinární mezinárodní odborníci formulovali doporučení založená na důkazech pro léčbu pacientů s ALF a ACLF na jednotce intenzivní péče, přičemž uznali, že většina doporučení je založena na nízké kvalitě důkazů a na nepřímých datech.

Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000005825

J. Pan, Y. Sun, Z. Xu et al.

Vzhledem k tomu, že obsah kyslíku a spotřeba kyslíku obvykle zůstávají během krátkého období neměnné, variace v saturaci centrální žilní krve kyslíkem (ΔScvO2) během tekutinové výzvy teoreticky může sledovat změny srdečního výdeje (CO). Tato metaanalýza vznikla za cílem systematicky posoudit diagnostickou hodnotu ΔScvO2 během tekutinové výzvy pro předvídatelnost reakce na tekutinovou nálož u mechanicky ventilovaných pacientů při podávání objemové expanze.

Výsledky: Tato metaanalýza zahrnovala 5 studií se 240 účastníky, z nichž 133 (55%) byli příjemci tekutinové výzvy. Celkově se ΔScvO2 během tekutinové výzvy ukázalo jako vynikající ukazatel definování reakce na tekutinu u pacientů na umělé plicní ventilaci při podávání objemové expanze, s AUHSROC 0,86 (95% CI 0,83–0,89), shromážděnou senzitivitou 0,78 (95% CI 0,69–0,85), shromážděnou specificitou 0,84 (95% CI 0,72–0,91) a shromážděným diagnostickým poměrem šancí 17,7 (95% CI 5,9–53,2).

Závěr: U pacientů na umělé plicní ventilaci při podávání tekutinové výzvy je ΔScvO2 během spolehlivým ukazatelem fluid-responsivity.

Pan et al. Critical Care (2023) 27:203 https://doi.org/10.1186/s13054-023-04480-z

N. Sharawi, M. Williams, W. Athar et al.

Cílem této dvojitě zaslepené, randomizované klinické studie bylo zhodnocení, zda epidurální anestezie s durální punkcí (DPE) vykazuje rychlejší nástup účinku a blokádu vyšší kvality oproti konvenční epidurální anestezii v rámci zahájení anestezie u porodu císařským řezem. Primárně sledovaným parametrem byl časový interval od podání anestetika po dosažení stádia chirurgické tolerance, sekundárně byla hodnocena kvalita epidurální anestezie.

Výsledky: Do studie bylo zařazeno celkem 140 žen (průměrný [SD] věk 30,1 [5,2] let), rozdělených 1:1 do skupiny podstupující DPE a skupiny se standardní epidurální anestezií. Skupina s DPE měla rychlejší nástup stádia chirurgické tolerance ve srovnání se skupinou se standardní epidurální anestezií (medián [IQR] 422 [290-546] sekund vs. 655 [437-926] sekund; medián [IQR] rozdílu 233 [104-369] sekund).

Závěr: Anestezie zahájená pomocí DPE vykazovala rychlejší nástup účinku a vyšší kvalitu blokády oproti zahájení standardní epidurální technikou.

JAMA Network Open. 2023;6(8):e2326710. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.26710

Xiaoming Li, Yi Long, Guixin Wu, et al.

Byl proveden systematický přehled randomizovaných klinických studií (RCT) s metaanalýzou a analýzou trial sekvencí (TSA) k porovnání účinků prodloužené vs intermitentní i.v. infuze β-laktamových antibiotik u pacientů v sepsi. Primárním sledovaným parametrem byla celková mortalita do 30 dní.

Výsledky: Celkem bylo zpracováno 4355 studií a nakonec do analýzy zahrnuto devět z nich s 1762 pacienty. Pooled výsledky ukázaly, že ve srovnání s intermitentní i.v. infuzí má prodloužená i.v. infuze β-laktamových antibiotik vliv na významné snížení celkové mortality do 30 dnů (RR 0,82; 95% CI 0,70–0,96; P=0,01; TSA-upravený CI 0,62–1,07). Nicméně jistota důkazu byla hodnocena jako nízká a výsledky TSA naznačily, že k potrvzení tohoto závěru jsou potřeba další studie.

Závěr: Prolongované podávání  bylo spojeno se sníženou nemocniční mortalitou, mortalitou na JIP a lepším klinickým outcome pacientů. Mezi oběma skupinami nebylo zjištěno významné snížení úmrtnosti do 90 dnů nebo výskyt rezistentních bakterií.

Li et al. Annals of Intensive Care (2023) 13:121

Beatriz Araújo, André Rivera, Suzany Martins, et al.

Cílem tohoto systematického přehledu a meta analýzy randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) bylo porovnat využití videolaryngoskopie (VL) a přímé laryngoskopie (DL) u kriticky nemocných pacientů.

Výsledky: Tato meta analýza 14 RCT, které zahrnovaly 3981 pacientů zařazených do VL (n = 2002) nebo DL (n = 1979). Ve srovnání s DL, VL významně zvýšila počet úspěšných intubací na první pokus (RR 1,12; 95% CI 1,04-1,20; p < 0,01; I2 = 82 %). Co se týče nežádoucích příhod, VL ve srovnání s DL snížila počet intubací jícnu (RR 0,44; 95% CI 0,24-0,80; p < 0,01; I2 = 0 %) a výskyt aspiračních epizod (RR 0,63; 95% CI 0,41-0,96; p = 0,03; I2 = 0 %).

Závěr: Videolaryngoskopie je ve srovnání s přímou laryngoskopií účinnější a bezpečnější strategií pro zvýšení počtu úspěšných intubací na první pokus a snížení počtu intubací jícnu u kriticky nemocných pacientů. Naše zjištění podporují rutinní používání videolaryngoskopie u kriticky nemocných pacientů.

Araújo et al. Critical Care (2024) 28:1

Christopher Jer Wei Low, Ryan Ruiyang Ling, Kollengode Ramanathan, et al.

Mimotělní kardiopulmonální resuscitace (ECPR) může snížit mortalitu a zlepšit neurologické výsledky u pacientů se srdeční zástavou. Aktualizovali jsme naši stávající metaanalýzu a sekvenční analýzu pokusů, abychom dále vyhodnotili ECPR ve srovnání s konvenční KPR (CCPR). Byly zařazeny randomizované kontrolované studie nebo studie shodné s propensity score (PSMs) porovnávající ECPR s CCPR jak u mimonemocniční zástavy srdce (OHCA), tak u zástavy srdce v nemocnici ( IHCA). Provedli jsme aktualizovanou metaanalýzu náhodných účinků, přičemž primárním sledovaným parametrem byla nemocniční mortalita. Sekundární sledované parametry zahrnovaly krátkodobý a dlouhodobý příznivý neurologický výsledek a přežití (30 dnů–1 rok).

Výsledky: Do naší aktualizované metaanalýzy jsme zahrnuli 13 studií se 14 párovými srovnáními (6336 ECPR a 7712 CCPR). ECPR byla spojena s větší přesností při snižování celkové hospitalizační mortality (OR 0,63, 95% CI 0,50–0,79, vysoká jistota), čemuž odpovídala sekvenční analýza studie. Přidání nedávných studií odhalilo nově významný pokles mortality u OHCA (OR 0,62, 95% CI 0,45–0,84). Opakovaná analýza relevantních sekundárních výsledků znovu potvrdila naše počáteční zjištění o příznivých krátkodobých neurologických výsledcích a přežití do 30 dnů. Odhady dlouhodobého neurologického výsledku a 90denního až 1letého přežití zůstaly nezměněny.

Závěr: Zjistili jsme, že ECPR snižuje hospitalizační mortalitu, zlepšuje neurologický výsledek a 30denní přežití. Dále jsme našli nový významný přínos u OHCA, což naznačuje, že ECPR lze zvážit jak u IHCA, tak u OHCA.

Low et al. Critical Care (2024) 28:57

Koji Hosokawa, Masaji Nishimura, Moritoki Egi a Jean-Louis Vincent

Optimální timing tracheostomie (TS) zůstáva otázkou do debaty. Autoři přináší meta-analýzu dostupných studií k posouzení eventuálního benefitu časné TS vs. pozdní TS. Celkem bylo identifikováno 142 studií, z kterých splnilo inclusion kritéria 12 o celkovém vzorku 2 689 pacientů. TS byla provedena signifikantně častěji jako časná 87% vs pozdní 53%. Časná TS byla asociovaná s větším počtem dnů bez umělé plicní ventilace, kratším pobytem v intenzivní péči, kratší potřebou sedativní medikace a redukci dlouhodobé mortality ve srovnání s pozdní TS.

Závěrem: výsledky meta-analýzy favorizují časnou TS. Její benefity jsou lepší dlouhodobý outcome, včetně kratší doby umělé plicní ventilace, kratšího pobytu v intenzivní péči a kratší sedace ve srovnání s pozdní TS.

Hosokawa et al. Critical Care (2015) 19:424

J. Meier, D. Filipescu, S. Kozek-Langenecker a ETPOS collaborators (Štourač P., Harazim H., Kosinová M., Smékalová O., Klučka J. et al.)

Transfuze allogení krve ma vliv na outcome pacienta v perioperačním období. Navzdory dostupnosti transfuzních guidelines se transfuzní praktiky liší v závislosti od indikujícího lékaře, oddělení, nemocnice a dokonce státu. Cílem multicentrické observační studie bylo popsat množství transfundovaných EBR (koncetrát erytrocytů) a transfuzních přípravků v intraoperačním období a popsat faktory determinující transfuzní praxi v Evropě. V celkem 126 zapojených centrech bylo do studie zahrnuto celkem 5803 pacientů u kterých byla podána alespoň jedna EBR v průběhu operace ve sledovaném 3-měsičním období v roce 2013. Transfuze byla podána u 1,8% pacientů operovaných ve sledovaném období, z toho 59% transfuzí bylo aplikováno z důvodu fyziologického triggeru – nejčastěji hypotenze (55.4%), nebo tachykardie (30.7%). Samotná hladina hemoglobinu jako transfuzní trigger byla použita jenom u 8,5% pacientů. Střední hodnota hemoglobinu před transfuzní terapií byla 8.1 g/dl a střední  hodnota posttransfuzního Hg byla 9.8g/dl.  Průměrná hodnota intraoperačně aplikovaných EBR byla 2,7 jednotky (medián 2 jednotky).

Závěrem: ačkoliv jsou transfuzní guidelines ESA (European Society ofAnaesthesiology ) implementovány v Evropě je vzhledem na transfuzní trigger Hg 7-9g/dl stále urgentní potřeba edukace k dodržování a implementaci daného doporučení do klinické praxe.

Br. J. Anaesth. (2016) 116 (2): 255-261.

Annika Reintam Blaser, Joel Starkopf, Waleed Alhazzani et al.

Evidence-based doporučení k časné enterální nutriční terapii (EEN) u kriticky nemocných pacientů. Cílem bylo srovnat EEN a časnou parenterální (PN) vs. pozdní parenterální výživu. Jako časná EN byla definovaná výživa aplikována během prvních 48 hodin, nezávisle od typu a množství. Guideline je formulován dle GRADE přístupu na základě dostupných EBM dat. Finální doporučení obsahuje 17 bodů, které favorizují EEN a 7 favorizující pozdní enterální nutrici. Celkem 5 meta-analýz se věnuje nutrici u kriticky nemocných pacientů oběcně, pacientů s kraniotraumatem, s těžkou pankreatitidou, břišní operace a břišním poraněním. Nebyla identifikována superiorita časné parenterální nutrice, nebo pozdní enterální nutrice vůči časné enterální nutrici. Všechny doporučení jsou slabá z důvodu nizké kvality dat.

Závěrem: Časná enterální výživa je doporučena pro majoritu kriticky nemocných pacientů, s výjimko upacientů s nekontrolovaným šokem, hypoxemii, acidózou, nekontrolovaným krvácením z horního GIT, při objemu gastrického aspirátu >500 ml/6 h, ischémii GIT, obstrukci GIT, abdominálním kompartment syndromu a fistulou s vysokým průtokem při absenci distálního přístupu k aplikaci výživě.

Intensive Care Med (2017) 43:380–398

Ignacio Martin-Loeches, Marc Leone, Krisztina Mada´ ch et al.

Antibiotická terapie je základním kamenem léčby infekcí a volba antibiotika u kriticky nemocných pacientů je složitá a komplexní otázka. Lékaři v klinické praxi často při volbě antibiotika (ATB) u pacientů nezohledňují delikátní ekologickou rovnováhu mezi mikrobiologickým rizikem u pacienta versus rizikem vzniku rezistence na ATB. Ačkoliv nadbytečná ATB terapie je frekventní problém, nemusí být cílená a individualizovaná  ATB terapie spojena s ohrožením pacienta. Článek sumarizuje doporučení expertní skupiny ESA k principům racionální ATB terapie u kriticky nemocných pacientů.  

Eur J Anaesthesiol 2017; 34:215–220

Jochen Hinkelbein, Massimo Lamperti, Jonas Akeson et al.

Procedurální sedace (PSA) se stala běžnou anesteziologickou praxí s cílem potlačit anxietu, dyskomfort a bolest spojenou s diagnostickými a terapeutickými výkony. Role anesteziologa a operatéra jsou diskutovány několik desítek let ve vícero publikovaných doporučeních. Vzhledem na danou variabilitu vytvořila European Society of Anaesthesiology (ESA) a European Board of Anaesthesiology expertní panel, který měl za cíl formulovat evidence-based doporučení k efektivní a bezpečné PSA. Doporučení definuje kompentence, bezpečnost, identifikovalo nejčastěji používané léky k PSA a popsalo asociované nežádoucí účinky PSA.  Cílem doporučení bylo taky definovat a optimalizovat minimální požadavky na monitoraci a definovat kritériá propuštění. Doporučení se striktně věnuje sedaci dospělých pacientů mimo ICU. 

Eur J Anaesthesiol 2017; 34:1–19

A.-M. Hristovska, P. Duch, M. Allingstrup et al.

Cílem systematického review a Cochrane meta-analýzy bylo zhodnotit bezpečnost a efektivitu sugammadexu a neostigminu k reverzi neuromuskulární blokády u dospělých paientů. Sledovaný outomce byl: čas zotavení z prvního záškubu train-of-four ratio (TOFr) > 0.9; čas zotavení z hodnoty post-tetanic count (PCT) 1-5 na hodnotu to train-of-four ratio > 0.9, riziko a výskyt nežádoucích účinků.  Do analýzy bylo celkem zahrnuto 41 studií (4206 pacientů). Čas reverze z TOF 2 na hodnotu TOFr > 0.9 byl 2.0 minuty při dávce 2mg/kg sugammadexu a 12.9 minuty při dávce 0.05mg(kg neostigminu (MD 10.2 ,95%CI:8.5–12.0). Čas reverze blokády z PTC 1-5 na hodnotu TOFr > 0.9 byl 2.9 minuty pří dávce 4mg/kg sugammadexu a 48.8 minuty při dávce 0.07 mg/kg neostigminu (MD (95%CI) 45.8 (39.4–52.2)). Ve skupině sugammadexu byl signifikantně nižší výskyt nežádoucích reakcí ve srovnání s neostigminem (RR 0.60, CI 95%:0.49–0.74, NNT 8). Specificky bylo redukováno riziko bradykardie (RR 0.16, 95%CI:0.07–0.34, NNT: 14), pooperační nauzei a zvracení (RR 0.52, 95%CI: 0.28–0.97, NNT 16), příznaků pooperační reziduální paralýzy (RR 0.40, 95%CI:0.28–0.57, NNT: 13). Nebyl identifikován signifikantní rozdíl v riziku závažných nežádoucích účinků (RR 0.54, 95%CI 0.13–2.25). Závěrem: Sugammadex vedl k rychlejší reverzi blokády a byl asociován s menším výskytem nežádoucích reakcí.

Anaesthesia 2018, 73, 631–641

Valentine Léopold, Etienne Gayat, Romain Pirracchio , Jindrich Spinar, Jiri Parenica et al.

Katecholaminy paří mezi základy farmakoterapie u pacientů v kardiogenním šoku (CS). Recentní data poukazuji na možnou spojitost mezi terapií adrenalinem a negativním ovlivněním outcome. V dané meta-analýze autoři testovali spojitost mezi terapií adrenalinem a krátkodobou mortalitou u pacientů v kardiogenním šoku. Do studie byli zařazeni nechirurgičtí pacienti s CS léčeni inotropiky a/nebo vazopresory a minimálně 15% pacientů bylo léčených adrenalinem samotným nebo adrenalinem v kombinaci s inotropiky a vazopresory. Primárním outcome byla krátkodobá mortalita. Do studie bylo celkem zařazeno 16 kohort pacientů (2583 pacientů). Incidence terapie adrenalinem v kohortách byla 37% (17-76%) a krátkodobá mortalita souboru byla 49% (21-69%). Byla identifikována pozitivní korelace mezi terapií adrenalinem a krátkodobou mortalitou. Riziko úmrtí bylo vyšší v skupině s adrenalinem (OR [CI] = 3.3 [2.8–3.9]). Adjustovaná mortalita byla významně vyšší u pacientů s adrenalinem (n = 1227) (adjusted OR = 4.7 [3.4–6.4]).    

Závěrem: V dané skupině pacientů byla terapie adrenalinem asociována s 3násobním rizikem úmrtí.

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-018-5222-9

Donat R. Spahn, Bertil Bouillon, Vladimir Cerny et al.

Multidisciplinární skupina, která se zabývá závažným postraumatickým krvácením, byla založena v roce 2004.  Současní autoři reprezentují 6 významných evropských společností. Autoři postupovali při vypracování těchto doporučení strukturovaně, zahrnuli poznatky založené na důkazech, názory expertů a konsenzus současné praxe. Znovu prozkoumali existující doporučení a zformulovali nová, kde zohlednili nové vědecké poznatky například o patofyziologii  postraumatické koagulopatie, které pomohly zlepšit strategii managementu těchto stavů. Tato doporučení jsou strukturována tak, aby reflektovala proces klinického rozhodování. Z klíčových bodů lze zmínit doporučení, že traumatický pacient by měl být transportován a ošetřen ve specializovaném trauma centru. Podpora koagulace a tromboprofylaktická strategie by měla být zvážena u těch pacientů, kterým byla podávána antikoagulační terapii. Chirurgická kontrola krvácení by měla směřovat další management pacienta. Časná by měla být snaha o monitoraci a cílenou podporu koagulace. Důkazy podporují názory expertů, v tom smyslu, že individualizovaná cílená terapie, edukace, zavedení a adherence k lokálním protokolům zlepšuje přežití pacientů se závažným posttraumatickým krvácením.

Spahn et al. Critical Care (2019) 23:98

B. Rochwerg , D. Granton, D. X. Wang et al.

Cílem systematického review bylo zhodnotit bezpečnost a efektivitu vysokoprůtokové nazální kanyly (HFNC) u pacientů s akutním hypoxemickým respiračním selháním. Do meta-analýzy bylo celkem zahrnuto 2093 pacientů. Nebyl detekován vliv na mortalitu při použití HFNC ve srovnání s konvenční oxygenoterapii (RR 0,94, 95% CI 0,67-1,31). U pacientů s HFNC byla nižší incidence tracheální intubace a invazivní ventilace ve srovnání s konvenční terapii (RR 0,85, 95% CI 0,74-0,99), nebo eskalace ventilační podpory (neinvazivní a invazivní ventilace, cross-over do HFNC skupiny, RR 0,71, 95% CI 0,51-0,98).

Závěrem: U pacientů s akutním hypoxemickým respiračním selháním vedla HFNC k redukci nutnosti intubace bez ovlivnění celkové mortality pacientů.

Intensive Care Med (2019) 45:563–572

Joris Pensier, Audrey de Jong, Zied Hajjej et al.

Cílem tohoto systematického přehledu a meta analýzy, která zahrnula 14 randomizovaných kontrolních studií s celkem 3185 pacienty, bylo porovnat umělou plicní ventilaci s a bez plicního recruitment menévru (LRM) a vliv tohoto manévru na mortalitu pacientů se syndromem akutní respirační tísně (ARDS). Primárním sledovaným parametrem byla 28- ti denní mortalita.

Výsledky: Použití LRM nebylo asociováno se snížením 28-ti denní mortality, ve srovnání se skupinou, kde manévr nebyl použit (RR = 0.92, 95%CI (95% CI) 0.82–1.04, P = 0.21). Poměr PaO2/FiO2 byl signifikantně vyšší u LRM skupiny (střední rozdíl = 47.6 mmHg, 95% CI 33.4–61.8, P < 0.001). U skupiny s použitím recruitment manévru byla snížená četnost rescue terapie RR = 0.69 95% CI 0.56–0.84, P < 0.001) a nárůst hemodynamické kompromitace (RR = 1.19, 95% CI 1.06–1.33, P = 0.002). Kumulativní meta analýza prokázala signifikantní vliv na mortalitu po roce 2017.

Závěr: Výsledky ukazují, že systematické použití plicního recruitment manévru nezlepšilo významně 28-ti denní mortalitu. Nicméně použití manévru bylo asociováno s pozitivními efekty na zlepšení oxygenace a méně častou nutností podávání rescue terapie a bylo spojeno s vyšší hemodynamickou nestabilitou pacientů.

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-019-05821-9

Christopher C. Young, Erica M. Harris et al.

Pooperační plicní komplikace (PPCs) se vyskytují často a jsou spojeny se značnou morbiditou a mortalitou. Sedm expertů předložilo 24 otázek týkajících se předoperačního vyhodnocení a perioperační mechanické ventilace pro pacienty s rizikem rozvoje PPCs. Šest vědců, kteří hodnotili literaturu, použilo tyto otázky jako rámec jejich přehledu. Modifikovaná metoda Delphi byla použita týmem expertů na vypracování doporučení a stanovisek ze studovaných otázek. Konsensus expertů byl dosažen pro 22 doporučení a 4 vyhlášení. Hlavními body jsou: (i) na předoperační hodnocení plicního rizika by mělo být použito zvláštní skóre a (ii) individualizovaná mechanická ventilace může zlepšit mechaniku dýchání, respirační funkce a preventovat  PPCs. Ventilátor by měl být zpočátku nastaven na dechový objem 6 až 8 ml kg-1 predikované tělesné hmotnosti a pozitivní end-expiračný tlak (PEEP) 5 cm H2O. Pak by měl být PEEP individualizovaný. Pokud se provádějí recruitment manévry, měl by se použít nejnižší účinný tlak, nejkratší účinný čas nebo nejmenší počet dechů.

British Journal of Anaesthesia, 123 (6): 898e913 (2019)

Scott L. Weiss, Mark J. Peters et al.

V roce 2001 začala Surviving Sepsis Campaign (SSC) rozvíjet na důkazech založená doporučení pro resuscitaci a management pacientů v sepsi. S vydáním v roce 2016 Society of Critical Care Medicine a European Society of Intensive Care Medicine doporučila vytvoření zvláštní pracovní skupinu, která bude věnovaná formulaci doporučení pro děti. Cíl kampaně "Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and sepse-associated Organ Dysfunction in Children'' je poskytnout poradenství při péči o kojence, děti a dospívající se septickým šokem a jinými dysfunkcemi orgánů spojených se sepsí. Přestože většina aspektů péče má poměrně nízkou kvalitu důkazů, což vyúsťuje k vydávání slabých doporučení, měl by tento přehled poskytnout základ pro konzistentní péči a zlepšit outcome pacientů. Doporučení se týkala screeningu, diagnostiky a systematického managementu sepse, zahájení a volby antimikrobiální terapie, zjištění a terapie origa sepse, tekutinové terapie, hemodynamického monitoring, podávání vazoaktivních látek, ventilace, nepodávání kortikoidů, nutrice, metabolických a endortinní aspektů terapie,  podávání krevních derivátů, zahájení renální a oběhové substituční terapie, nepodávání imunoglobulínů a profylaxe.

Pediatr Crit Care Med 2020; 21: 186-195

Claudio Sandroni, Sonia D’Arrigo, Sofia Cacciola, et al.

Cílem této studie je zhodnotit schopnost klinického vyšetření, krevních biomarkerů, elektrofyziologie, neuroimagingu provedených během 7 dní po návratu spontánní cirkulace (ROSC) předpovědět špatný neurologický outcome, definovaného jako úmrtí, vegetativní stav nebo závažné postižení (CPC 3-5) při propuštění nebo po 1 měsíci a déle, u pacientů v kómatu, kteří přežili srdeční zástavu.

Metody: Pro každý ukazatel byla stanovena senzitivita a míra falešné pozitivity (FPR). V důsledku rozdílnosti v časech záznamu, prahových hodnotách ukazatelů a definicích některých ukazatelů nebyla provedena meta analýza.

Výsledky: Celkem bylo zahrnuto 94 studií (30 200 pacientů). FPR 0% pro špatný neurologický outcome byl ve většině studií zaznamenán pro tyto ukazatele: bilaterálně nepřítomný korneální nebo pupilární reflex po 4 dnech od ROSC, vysoké hodnoty neuron-specifické enolázy po 24 hodinách a více od ROSC, nepřítomné N20 vlny krátké latence somatosenzoricky evokovaných potenciálů (SSEPs) nebo jasné záchvaty na EEG po 1 dni od ROSC nebo snížená difuze na mozkové MRI 2 až 5 den po ROSC. Riziko bias stanovené pomocí nástroje QUIPS bylo pro všechny ukazatele vysoké.

Závěr: U pacientů po resuscitaci v kómatu měly klinické, biochemické, neurofyziologické a radiologické testy potenciální předpovědní hodnotu špatného neurologického outcome s nulovou falešnou pozitivitou během prvního týdne po srdeční zástavě. Doporučení by měla zohlednit metodologické zájmy a limitovanou senzitivitu pro jednotlivé modality.

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-020-06198-w

Emily E. Sickbert-Bennett, James M. Samet, Phillip W. Clapp, et al.

Cílem této studie za účelem zlepšení kvality bylo posoudit vhodnou filtrační účinnost (FFE) respirátorů běžně nošených lékaři a dalšími zdravotnickými pracovníky a dostupných alternativ respirátorů během pandemie COVID-19.

Výsledky: Z 29 různých alternativ obličejových masek testovaných na ženských a mužských dobrovolnících, měly exspirované respirátory N95 bez porušených elastických ramínek a respirátory podrobené sterilizaci ethylenoxidem a peroxidem vodíku, nezměněné FFE (>95%). Výkon respirátorů N95 ve špatné velikosti mírně poklesl (90-95% FFE). U všech respirátorů, které nebyly v tomto hodnocení schváleny (n = 6), se nepodařilo dosáhnout 95% FFE. Ani jeden z 2 dovezených respirátorů schválených pro použití Centrem pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC), které nebyly v této studii testovány se schválením NIOSH, nedosáhl 95% FFE, přičemž účinnější fungoval při přibližně 80% FFE. Chirurgické a procedurální obličejové masky měly filtrační výkon, který byl nižší ve srovnání s respirátory N95 (98,5% celkového FFE), kdy procedurální obličejové masky zajištěné elastickými ušními poutky vykazovaly nejnižší účinnost (38,1% celkového FFE).

Závěr: Tato studie hodnotící 29 alternativ obličejových masek pro použití kliniky, interagujícími s pacienty v průběhu pandemie COVID-19 zjistila, že respirátory N95 s prošlou expirační dobou a sterilizované, použité respirátory N95 mohou být použity, pokud nové respirátory N95 nejsou k dispozici. Jiné alternativy mohou zajistit méně účinnou filtraci.

JAMA Intern Med. 2020;180(12):1607-1612. doi:10.1001/jamainternmed.2020.4221

Judith van Paassen, Jeroen S. Vos, Eva M. Hoekstra, et al.

Cílem tohoto systematického přehledu a meta analýzy je vyhodnocení účinnosti a bezpečnosti podání kortikosteroidů pacientům s COVID-19. Primárním hodnoceným parametrem byla úmrtnost v krátkodobém horizontu a virová clearance (založena na RT-PCR respiračních vzorků). Sekundárními hodnocenými parametry byly nutnost mechanické ventilace, nutnost další oxygenační terapie, délka hospitalizace a sekundární infekce.

Výsledky: Zdrojem dat bylo 44 studií s celkem 20 197 pacienty Ve 22 studiích byl kvantifikován účinek podání kortikosteroidů na úmrtnost. Celkový souhrnný odhad (observační studie a RCTs) prokázal významné snížení úmrtnosti ve skupině pacientů, kterým byly kortikosteroidy podány (OR 0.72 (95% CI 0.57–0.87). Virová clearance se pohybovala od 10 do 29 dnů u kortikosteroidní skupiny a od 8 do 24 dnů u skupiny se standardní terapií. 14 studií hlásilo pozitivní účinek kortikosteroidů na potřebu a délku umělé plicní ventilace. Byl zaznamenán trend směřující k více infekcím a použití antibiotik.

Závěr: Zjištění z observačních studií a randomizovaných kontrolních studií potvrzují příznivý efekt kortikosteroidů na úmrtnost v krátkém čase a snížení potřeby umělé plicní ventilace. Ačkoli data byla nedostatečná pro vytvoření jakéhokoli jistého závěru, je zde náznak opožděné virové clearance a nárůst počtu sekundárních infekcí.

van Paassen et al. Crit Care (2020) 24:696

S.J. Thomas, E.D. Moreira, Jr., N. Kitchin, et al.

Cílem této probíhající, placebem kontrolované, pro pozorovatele zaslepené nadnárodní studie bylo zhodnotit účinnost a bezpečnost vakcíny BNT162b2. Celkem 44165 účastníků ve věku 16 let nebo starších a 2264 účastníků ve věku 12 až 15 let bylo náhodně přiřazeno k obdržení buď dvou 30μg dávek BNT162b2 (s rozestupem 21 dní), nebo placeba. Primárními sledovanými parametry byla účinnost vakcíny proti laboratorně potvrzenému Covid-19 a bezpečnost, oba parametry byly hodnoceny během 6 měsíců po očkování.

Výsledky: Několik účastníků mělo nežádoucí účinky vedoucí k vyřazení ze studie. Účinnost vakcíny proti Covid-19 byla 91,3 % (95% CI 89,0 až 93,2) během 6 měsíců u účastníků bez průkazu předchozí infekce SARS-CoV-2. Došlo k postupnému poklesu účinnosti vakcíny. Účinnost vakcíny 86 až 100 % byla pozorována napříč zeměmi u populace různého věku, pohlaví, ras a etnických skupin a rizikovými faktory pro Covid-19 mezi účastníky bez průkazu předchozí infekce SARS-CoV-2. Účinnost vakcíny proti závažnému průběhu onemocnění byla 96,7 % (95% CI 80,3 až 99,9). V Jižní Africe, kde převládala obávaná varianta SARS-CoV-2 B.1.351 (neboli beta), byla pozorována 100% účinnost vakcíny (95% CI 53,5 až 100).

Závěr: Během 6 měsíců sledování měla vakcína BNT162b2 navzdory postupnému poklesu účinnosti příznivý bezpečnostní profil a byla vysoce účinná v prevenci onemocnění Covid-19.

N Engl J Med 2021;385:1761-73. DOI: 10.1056/NEJMoa2110345

David A. Wacker, Susan L. Burton, John P. Berger, et al.

Cílem této multicentrické, dvojitě zaslepené, randomizované kontrolované studie bylo zjistit, zda intravenózní podání vitamínu C snižuje 28denní mortalitu u pacientů v septickém šoku. Vitamín C byl podán intravenózně (10 mg/ml v normálním fyziologickém roztoku) jako bolus 1 000 mg na 30 minut a následně jako kontinuální infuze 250 mg/hod. po dobu 96 hodin nebo bylo podáno placebo ve stejných objemech fyziologického roztoku.

Výsledky: Ze 124 subjektů, 60 dostalo vitamín C a 64 placebo. Primárně sledovaný parametr byla 28denní povšechná mortalita (vitamín C 26,7 %; placebo 40,6 %; p = 0,10) byla nižší ve skupině užívající vitamín C, ale nedosáhla statistické významnosti. Zahájení léčby nahrazující funkci ledvin bylo častější ve skupině užívající vitamín C (vitamin C, 16 %; placebo, 3 %; p = 0,015), stejně jako objem podaných tekutin během 6 hodin od zařazení do studie (vitamin C, 1,07 l; placebo, 0,76 l; p = 0,03). V ostatních sekundárně sledovaných parametrech nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly. V post hoc analýze podskupin došlo ke snížení 28denní mortality ve skupině s vitaminem C u pacientů, kteří v době zařazení do studie vyžadovali přetlakovou ventilaci (vitamín C, 36,3 %; placebo, 60,0 %; p = 0,05).

Závěr: Monoterapie vitaminem C významně nesnížila úmrtnost u pacientů v septickém šoku. Zjištění nepodporují její rutinní klinické používání.

Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000005427

Kate A. Hodgson, Louise S. Owen, C. Omar F. Kamlin, et al.

Cílem této randomizované kontrolované studie bylo zjistit, zda nazální vysokoprůtoková terapie, v porovnání se standardní péčí u novorozenců podstupující orální endotracheální intubaci, může zvýšit pravděpodobnost úspěšné intubace novorozence na první pokus. Randomizace do skupiny s vysokoprůtokovou terapií nebo do skupiny standardní péče byla stratifikována podle zkušebního centra, použití premedikace pro intubaci (ano nebo ne) a postmenstruačního věku dítěte (≤28 nebo >28 týdnů). Primárním sledovaným parametrem byla úspěšná intubace kojence na první pokus bez fyziologické nestability (definovaná jako absolutní pokles periferní saturace o >20 % od výchozí úrovně před intubací, nebo bradykardie se srdeční frekvencí <100 tepů za minutu).

Výsledky: Primární intention-to-treat analýza zahrnovala výsledky 251 intubací u 202 kojenců; 124 intubací bylo přiděleno do skupiny s vysokoprůtokovou terapií a 127 do skupiny skupiny standardní péče. Kojenci měli medián postmenstruačního věku 27,9 týdne a medián hmotnosti 920 g v době intubace. Úspěšné intubace na první pokus bez fyziologické nestability bylo dosaženo u 62 ze 124 intubací (50,0 %) ve skupině s vysokoprůtokovou terapií a u 40 ze 127 intubací (31,5 %) ve skupině standardní péče (upravený RD 17,6 procentních bodů; 95% CI 6,0 až 29,2), number needed to treat 6 (95% CI 4 až 17) na 1 dítě. Úspěšná intubace na první pokus bez ohledu na fyziologickou stabilitu bylo dosaženo u 68,5 % intubací ve skupině s vysokoprůtokovou terapií a u 54,3 % intubací ve skupině standardní péče (upravený RD 15,8 procentních bodů; 95% CI 4,3 až 27,3).

Závěr: Mezi kojenci podstupujícími endotracheální intubaci na novorozeneckých jednotkách intenzivní péče zlepšila nosní vysokoprůtoková terapie během výkonu pravděpodobnost úspěšné intubace na první pokus bez fyziologické nestability u kojence.

N Engl J Med 2022;386:1627-37. DOI: 10.1056/NEJMoa2116735

G. Hernandez, I. Paredes, F.Moran, et al.

Cílem této randomizované studie bylo zhodnotit, zda je NIV s aktivním zvlhčováním superiorní HFNC při prevenci reintubace pacientů s ≥ 4 rizikovými faktory (velmi vysoké riziko selhání extubace).

Výsledky: Ze 182 pacientů (průměrný věk 60 let, SD 15 let; 117 [64%] muži), 92 obdrželo NIV a 90 HFNC. Reintubace byla nutná u 21 (23.3%) pacientů s NIV vs 35 (38.8%) pacientům s HFNC (rozdíl −15.5%; 95% CI −28.3 až −1%). Délka hospitalizace se snížila u pacientů na NIV na 20 [12‒36.7] dnů oproti 26.5 [15‒45] dnům, rozdíl 6.5 [95%CI 0.5–21.1]). Nebyl pozorován žádný další rozdíl v sekundárních sledovaných parametrech.

Závěr: U dospělých kriticky nemocných pacientů s velmi vysokým rizikem neúspěšné extubace byla v prevenci reintubace neinvazivní plicní ventilace s aktivním zvlhčováním superiorní vysokoprůtokové nosní kanyle.

Intensive Care Med (2022) 48:1751–1759

Christian Hassager, Henrik Schmidt, Jacob E. Moller, et al.

Dle guidelines je doporučena prevence horečky 72 hodin po srdeční zástavě. Primárním sledovaným parametrem této studie byla kompozitní úmrtí z jakékoliv příčiny, nebo propuštění z nemocnice s Cerebral Performance Category 3 nebo 4 (rozsah 1 až 5, vyšší stupně značí větší poškození a stupeň 3 nebo 4 značí významné poškození mozku či koma) během 90 dní od randomizace. Sekundární sledované parametry zahrnovaly povšechnou mortalitu a Montreal Assesment skóre (rozsah 0 až 30, kdy vyšší skóre značí lepší kognitivní funkce) za 3 měsíce.

Výsledky: Celkem bylo randomizováno 393 komatózních pacientů po mimonemocniční srdeční zástavě k přístrojem kontrolované cílené teplotě 36°C po dobu 24 hodin, následovanou cílení teploty na 37°C na 12 hodin (celkově trvala intervence 36hodin) a 396 pacientů na 48 hodin (celkově intervence trvala 72 hodin), nebo dokud nenabyl pacient vědomí v obou skupinách. V 90. den po randomizaci byl primární end- point pozorován u 127 z 393 (32.3%) pacientů u 36 hodinové skupiny a u 133 z 396 (33.6%)  pacientů v 72 hodinové skupině (HR, 0.99; 95%CI, 0.77 až 1.26; P = 0.70). Mortalita byla 29.5% u 36 hodinové skupiny a  30.3% u 72 hodinové skupiny. Za 3 měsíce  byl medián Montreal Cognitive Assessment skóre 26 (IQR 24 až29) a 27 (IQR 24 až 28) v jednotlivých skupinách. Nebyl významný rozdíl v incidenci nežádoucích událostí.

Závěr: Aktivní prevence horečky za pomocí přístroje po dobu 36 nebo 72 hodin se významně nelišila v procentu úmrtí nebo závažného neurologického postižení pacientů po mimonemocniční srdeční zástavě.

N Engl J Med 2023;388:888-97. DOI: 10.1056/NEJMoa2212528

Christian Hassager, Henrik Schmidt, Jacob E. Moller, et al.

Dle guidelines je doporučena prevence horečky 72 hodin po srdeční zástavě. Primárním sledovaným parametrem této studie byla kompozitní úmrtí z jakékoliv příčiny, nebo propuštění z nemocnice s Cerebral Performance Category 3 nebo 4 (rozsah 1 až 5, vyšší stupně značí větší poškození a stupeň 3 nebo 4 značí významné poškození mozku či koma) během 90 dní od randomizace. Sekundární sledované parametry zahrnovaly povšechnou mortalitu a Montreal Assesment skóre (rozsah 0 až 30, kdy vyšší skóre značí lepší kognitivní funkce) za 3 měsíce.

Výsledky: Celkem bylo randomizováno 393 komatózních pacientů po mimonemocniční srdeční zástavě k přístrojem kontrolované cílené teplotě 36°C po dobu 24 hodin, následovanou cílení teploty na 37°C na 12 hodin (celkově trvala intervence 36hodin) a 396 pacientů na 48 hodin (celkově intervence trvala 72 hodin), nebo dokud nenabyl pacient vědomí v obou skupinách. V 90. den po randomizaci byl primární end- point pozorován u 127 z 393 (32.3%) pacientů u 36 hodinové skupiny a u 133 z 396 (33.6%)  pacientů v 72 hodinové skupině (HR, 0.99; 95%CI, 0.77 až 1.26; P = 0.70). Mortalita byla 29.5% u 36 hodinové skupiny a  30.3% u 72 hodinové skupiny. Za 3 měsíce  byl medián Montreal Cognitive Assessment skóre 26 (IQR 24 až29) a 27 (IQR 24 až 28) v jednotlivých skupinách. Nebyl významný rozdíl v incidenci nežádoucích událostí.

Závěr: Aktivní prevence horečky za pomocí přístroje po dobu 36 nebo 72 hodin se významně nelišila v procentu úmrtí nebo závažného neurologického postižení pacientů po mimonemocniční srdeční zástavě.

N Engl J Med 2023;388:888-97. DOI: 10.1056/NEJMoa2212528

Derek C. Angus, ChristopherW. Seymour, Kirsten Bibbins-Domingo, et al.

Doporučení jsou určeny jednak pro neintubované pacienty s akutním hypoxemickým respiračním selháním, které není způsobeno kardiogenním plicním edémem nebo chronickým onemocněním plic, kde je doporučeno použít vysokoprůtokovou oxygenoterapii nosními brýlemi (HFNO) místo běžné kyslíkové terapie k snížení rizika intubace (silná doporučení; střední úroveň důkazů). Tak pro intubované pacientů s ARDS, kde je doporučeno použít ventilaci s nízkými ventilačními objemem (tj. 4-8 ml/kg předpokládané tělesné hmotnosti) místo vyšších objemů k snížení mortality (silná doporučení; vysoká úroveň důkazů). Nepoužívej dlouhotrvající recruitment manévry (silná doporučení; střední úroveň důkazů). U intubovaných pacientů s ARDS a mírného až těžkého stupně použij polohu na břiše k snížení mortality (silná doporučení; vysoká úroveň důkazů). Nepoužívejte rutinně kontinuální infuze neuromuskulární blokády k snížení mortality (silná doporučení; střední úroveň důkazů). Referuj včas pacienty, splňují kritéria pro ECMO, (extrakorporální membránovou oxygenaci), do příslušného ECMO centra.

Závěr: Tento článek shrnuje aktualizovaná pokyny pro ARDS z roku 2023 od Evropské společnosti intenzivní medicíny (ESICM), včetně metodiky doporučení, spolu s úvahami o dalších krocích.

JAMA. 2023 Jul 25;330(4):368-371. doi: 10.1001/jama.2023.6812. PMID: 37329332.

Nicole M. Acquisto, Jarrod M. Mosier, Edward A. Bittner, et al.

Existují kontroverze a variace v praxi týkající se farmakologického a nefarmakologického zvládání  urgentního zajištění dýchacích cest během rychlému úvodu k intubaci (RSI). Proto Americká společnost kritické medicíny (ACCM) vydala doporučení, která mají přezkoumat tuto problematiku a poskytnout aktuální, systematicky přehled do klinické praxe. RSI je indikována pro: 1) snížení rizika aspirace u pacientů ohrožených (např. pacienti s plným žaludkem, ileem nebo obstrukcí střev, s gastroezofageálním refluxem a zvýšeným nitrobřišním tlakem) a 2) optimalizaci podmínek pro intubaci, ke snížení výskytu obtížného nebo nemožného zajištění dýchacích cest, intubace do jícnu a jiných komplikací.

Pro účely tohoto doporučení byly zváženy aspekty přímo související s RSI. Například ventilace obličejovou maskou nebyla historicky dovolena v rámci RSI z obavy z rizika regurgitace a aspirace žaludečního obsahu, ale ventilace obličejovou maskou může snížit riziko kritické hypoxemie. Diskutovaným tématem je například jaká by měla být použita léčiva, včetně otázky relaxans.

Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000005999

Marton Papp, Nikolett Kiss, Mate Baka, et al.

Cílem tohoto systematického přehledu a meta analýzy randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) bylo porovnat účinky prokalcitoninem (PCT) řízené terapie antibiotiky a standardní péči (SOC) u kriticky nemocných pacientů. Sledované parametry byly délka antibiotické (AB) terapie, mortalita, opakované a sekundární infekce, délku pobytu na JIP, délku pobytu v nemocnici a náklady na zdravotní péči.

Výsledky: Do analýzy bylo zahrnuto 26 RCT (n = 9048 pacientů). Ve srovnání se SOC byla délka terapie AB významně kratší ve skupině PCT (MD − 1,79 dní, 95% CI: -2,65, − 0,92) a byla spojena se signifikantně nižší mortalitou po 28 dnech (OR 0,84, 95% CI: 0,74, 0,95). U pacientů se Sepsis-3 byl prospěch stran mortality výraznější (OR 0,46, 95% CI: 0,27, 0,79). Šance na opakovanou infekci byly ve skupině PCT významně vyšší (OR 1,36, 95% CI: 1,10, 1,68), ale nebyl zaznamenán žádný významný rozdíl v sekundárních infekcích (OR 0,81, 95% CI: 0,54, 1,21), délce pobytu na JIP a nemocniční délce pobytu (MD − 0,67 dní, 95% CI: − 1,76, 0,41 a MD − 1,23 dní, 95% CI: − 3,13, 0,67).

Závěr: Prokalcitoninem řízená terapie může být spojena s menším podáváním antibiotik, nižší mortalitou po 28 dnech, ale vyšší mírou opakováním infekce, s podobnou délkou pobytu na JIP a v nemocnici.

Papp et al. Critical Care (2023) 27:394

Ben Forestell, Sophie Ramsden, Sameer Sharif, et al.

Célem tohoto přehledu bylo porovnání efektivity použití supraglottických pomůcek (SGA) a tracheální intubace pro počáteční management dýchacích cest při mimonemocniční srdeční zástavě (OHCA).

Výsledky: Zahrnuty byly čtyři  RCTs (n = 13 412 pacientů). Ve srovnání s tracheální intubací, použití SGA pravděpodobně zvyšuje návrat spontánní cirkulace (ROSC) ([RR] 1,09; 95% CI, 1,02–1,15; střední jistota) a vede k rychlejšímu času potřebnému k zajištění dýchacích cest (rozdíl průměru o 2,5 min méně; 95% CI, 1,6–3,4 min méně; vysoká jistota). Použití SGA nemusí mít žádný vliv na přežití v nejdelším sledování (RR 1,06; 95% CI, 0,84–1,34; nízká jistota), má nejistý vliv na přežití s dobrým funkčním klinickým outcomem (RR 1,11; 95% CI, 0,82–1,50; velmi nízká jistota) a nemá žádný vliv na riziko aspirace (RR 1,04; 95% CI, 0,94–1,16; nízká jistota).

Závěr: U dospělých pacientů s OHCA - ve srovnání s tracheální intubací - použití SGA pro počáteční management dýchacích cest pravděpodobně vede k více případům ROSC a rychlejšímu zajištění dýchacích cest, nicméně nemá už vliv na dlouhodobé přežití nebo na aspirační události.

Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000006112

Lei Guo, Weiwei Wang, NanaZhao et al.

Protektivní umělá plicní ventilace má pozitivní vliv na outomce pacientů s ARDS, nicméně aktuálně zůstává nejasné jestli kriticky nemocní pacienti v intenzivní péči bez ARDS můžou profitovat z protektivní ventilace. Do meta-analýzy bylo celkem zahrnuto 17 studií (575 pacientů) srovnávajících protektivní ventilaci u kriticky nemocných pacientů bez ARDS a konvenční ventilací. U kriticky nemocných pacientů bez ARDS vedla strategie C (nízky dechový objem + vyšší positive end-expiratorypressure – PEEP) k nejvyšším hodnotám PaO2/FIO2 ratio, strategie B (vyšší dechový objem a nižší PEEP) vedla k nejvyšším hodnotám plicní compliance, strategie A (malý dechový objem + nízky PEEP) byla asociována s kratším pobytem v intenzivní péči a strategie D (nízký dechový objem a 0 PEEP=ZEEP) byla asociována s nejnižší hodnotou PaO2/FiO2 ratio a plicní compliance.  

Závěrem: U všech kriticky nemocných pacientů bez ARDS  vedla strategie C (nízky dechový objem + vyšší PEEP) k vyšším hodnotám PaO2/FiO2 ratio. Strategie B byla superiorní k ostatním strategiím k pozitivnímu ovlivnění plicní compliance.

Guoet al. Critical Care (2016) 20:226

Jean-Louis Vincent, Amanda Quintairos e Silva, Lúcio Couto Jra Fabio S. Taccone

Kinetika laktátu může být prospěšná k zhodnocení efektivity terapie. Ačkoliv publikované studie k danému tématu se věnují převažně septickým pacientům, je aktuálně k dispozici řada studií i na jiných skupinách pacientů s akutním onemocněním. Do analýzy bylo celkem zahrnuto 96 studií z toho:14 studií na všeobencé populaci kriticky nemocných, 5 studií u pacientů po kardiochirurgickém výkonu, 14 u traumatizovaných pacientů, 5 u chirurgických pacientů, 39 u septických pacientů, 4 u pacientů s kardiogenním šokem, 8 u pacientů po srdeční zástavě, 3 u pacientů s respiračním selháním a 4 u jiných diagnóz. Pokles hodnoty sérového laktátu v čase byl ve všech studiích asociován s nižší mortalitou. Většina studií měřila hodnoty laktátu v době 6,12 a 24 hodin a několik studií měřilo hladinu laktátu v kratších intervalech. Kinetika laktátu nebyla odlišná v podskupině septických pacientů ve srovnání s pacienty bez sepse.

Závěrem: pokles hladiny laktátu byl asociován s lepším outcome a tento jev byl identifikován v celém sledovaném souboru a nebyl limitován jenom na septické pacienty. U všech skupin byli změny hladiny laktátu relativně pomalé, a proto měření laktátu každé 1-2 hodiny se zdá být dostatečné u většiny případů. Trend kinetiky laktátu se zdá být validní bez ohlednu na iniciální hodnoty. 

Vincent et al. Critical Care (2016) 20:257

Antonio Messina, Corrado Pelaia, Andrea Bruni et al.

Zhodnocení volémie v perioperačním období patří mezi rutinní anesteziologickou praxi. Dané hodnocení je možno provádět pomocí dynamických indexů založených na kardiopulmonálních interakcí během umělé plicní ventilace (pokud jsou dostupné), nebo aplikací tzv. tekutinové výzvy – fluid challenge (FC). FC v perioperačním období je aplikována s cílem optimalizace předdefinovaných hemodynamických parametrů (cílená terapie – Goal-directed therapy/GDT), nebo ke korekci hemodynamické nestability (non-GDT). Cílem systematického review meta-analýzy bylo zhodnotit komponenty FC v strategii GDT a non-GDT. Dalším cílem meta-analýzy bylo zhodnotit efektivitu dynamických indexů variability pulzového tlaku (PPV), tepového objemu (SV) a variability tepového objemu (SVV) v predikci pozitivní odpovědi na tekutinovou výzvu (fluid-responsiveness). Do meta-analýzy bylo celkem zahrnuto 35 studií v non-GDT a 33 studií v GDT skupině (5017 pacientů). V majoritě sledovaných studií byla FC založena na podání koloidů (85,7% v non-GDT a 90,9% v GDT skupině). V celkem 29 non-GDT studiích byl jako koloid použit 6% hydoxyetylškrob (HES) (96,6% v dané skupině) a mezi 20 studiemi v GDT skupině byl HES aplikován ve 66,7% a želatina v 16,7%. V non-GDT skupině byla medián aplikované dávky roztoku 500ml a čas, nebo hemodynamický cíl nebyl standardizován. V GDT skupině byl aplikován objem 250ml koloidu (48,8%) v průběhu 10 minut (45,4%) s cílem zvýšení SV >10% (57,5%). Průměrná hodnota PPV k predikci fluid responsiveness byla 10,5% (8-15%) se senzitivitou 0.80 (0.74–0.85) a specificitou 0.83 (0.73–0.91). Pro hodnotu SVV byla cut-off hodnota k detekci fluid-responsiveness 11,3% při senzitivitě 0.82 (0.75–0.89) a specificitě 0.77 (0.71–0.82). 

Závěrem: Klíčové komponenty tekutinové výzvy, jako typ roztoku (koloidy, nejčastěji hydroxyetylškrob), objem (250 a 500ml) a době infuze (10 minut) jsou na operačním sále standardizovány. Senzitivita a specificita PPV a SVV je limitací

Anesth Analg 2018;127:1353–64

Patrick M. Kochanek, Robert C. Tasker, Nancy Carney et al.

Aktualizované 3. vydání Doporučení k managementu a terapii kraniotraumatu u pediatrických pacientů ve spolupráci s Brain Trauma Foundation.

Pediatr Crit Care Med 2019; 20:S1–S82

Yongyao Wen, Yuhan Zhu, Qimin Jiang et al.

Cílem meta-analýzy bylo zhodnotit efektivitu a bezpečnost kortikoidní terapie u dospělých kriticky nemocných pacientů v septickém šoku. Primárním outcome byla 90-denní mortalita, mortalita v intenzivní péči, nemocniční mortalita, délka hospitalizace, reverze šoku a superinfekce. Do analýzy bylo celkem zahrnuto 18 RCT studií (8 128 pacientů). Terapie kortikoidy neměla statisticky signifikantní vliv na 28-denní mortalitu (RR 0.94; 95% CI, 0.84–1.05; P=0.285), nicméně byla asociovaná s redukcí délky hospitalizace v intenzivní péči (p=0.000). Další sledované parametry byli bez statisticky signifikantního rozdílu.

Závěrem: Terapie kortikoidy byla asociována se signifikantní redukcí délky hospitalizace v intenzivní péči u dospělých pacientů v septickém šoku. Mortalita pacientů ve skupině s kortikoidy byla srovnatelná ve skupině s placebem.

SHOCK, Vol. 52, No. 2, pp. 198–207, 2019

Philippe Le Conte, Nicolas Terzi et al.

Guidelines byly rozděleny do pěti oblastí: diagnóza, farmakologická terapie, oxygenoterapie a ventilace, triage pacientů a specifické faktory u těhotných žen. Byly provedeny rozsáhle rešerše na základě publikací v PubMed  a Cochrane databázích. Z 21 formalizovaných doporučení měly 4 vysokou úroveň důkazů (Grade of Recommendation Assessment, Development and Evaluation GRADE  1+/-) a 7 nízkou úroveň důkazů (GRADE 2+/-). Na 10 zkoumaných doporučeních byla metoda GRADE neaplikovatelná, úroveň důkazu v rovině názoru expertů. U všech doporučení  bylo dosaženo shody.  Experti například doporučují, že další vyšetřování u pediatrických pacientů není více efektivní v diagnostice těžké exacerbace astmatu, než samotné fyzikální vyšetření. U dospělých pacientů by se měl provést radiologický snímek hrudníku a odběr krevních plynů, pokud je diagnóza nejednoznačná, nebo pacient nereaguje na konvenční terapii.  Dalším z vybraných doporučení je časná aplikace systémových kortikosteroidů u dětských pacientů intravenózně, nebo perorálně (ekvivalent 1 mg/kg methylprednisolonu  maximum 80 mg na den).

Závěr: Společná práce 36 expertů ze 3 odborných společností měla za výsledek 21 formalizovaných doporučení pro zlepšení managementu intenzivní péče u dospělých i pediatrických pacientů s exacerbací těžkého astmatu.

Le Conte et al. Ann. Intensive Care (2019) 9:115

Sarina K. Sahetya, T. David Wu et al.

Tato prospektivní observační kohortní studie probíhající na pěti  JIP měla za cíl stanovit souvislost mezi středním tlakem v dýchacích cestách a 90denní mortalitou pacientů s ARDS, vyžadujících mechanickou ventilaci a porovnat prediktivní schopnost středního tlaku ve srovnání s inspiračním plató tlakem a driving pressure. 

Výsledky: Do analýzy bylo zahrnuto 1 429 účastníků s průměrným věkem 59 ± 19 let, 45% žen a průměrný poměr Pao2 / Fio2 248 ± 147 mm Hg jako základní hodnota. Celková 90 denní mortalita byla  50,4%. Medián  výchozí hodnoty průměrného tlaku v dýchacích cestách byl 13 cm H2O (interkvartilní rozsah, 10–16 cm H2O) u pacientů, kteří zemřeli ve srovnání se středním tlakem v dýchacích cestách 12 cm H2O (intrikvartilní rozsah, 10–14 cm H2O) u pacientů, kteří přežili déle než 90 dní (p <0,001). Střední tlak v dýchacích cestách byl nezávisle asociován s 90denní mortalitou (OR, 1,38 pro porovnání rozdílů) 75. až 25. percentil pro střední tlak v dýchacích cestách; 95% CI, 1,10–1,74) po úpravě na věk, pohlaví a výchozí hodnotu Pao2 / Fio2. Při předpovídání 90denní mortality, byla u průměrného tlaku v dýchacích cestách prokázána podobná diskriminační schopnost (upravená plocha pod křivkou = 0,69) a kalibrační charakteristika jako u inspiračního plató tlaku a driving pressure

Závěry: V multicentrické perspektivní kohortové studii, byla základní hodnota průměrného tlaku v dýchacích cestách nezávisle asociována s 90-denní mortalitou u mechanicky ventilovaných pacientů.  Podobnou prediktivní hodnotu má také inspirační plató tlak a driving pressure. Protože průměrná hodnota tlaku v dýchacích cestách je snadno zjistitelná u všech mechanicky ventilovaných pacientů ve všech ventilačních režimech, je potenciálně užitečným prediktorem mortality u pacientů s ARDS.

Crit Care Med 2020; 48: 688–695

T. M. Cook, K. El-Boghdadly et al.

Management dýchacích cest u pacientů s COVID-19 je vysoce rizikový pro personál a pacienty. Cílem tohoto článku bylo rozvinout zásady pro management dýchacích cest u pacientů s COVID-19 pro podporu bezpečných, přesných a rychlých výkonů. Jsou diskutována doporučení k prevenci kontaminace zdravotnických pracovníků, výběr personálu podílejícího se na řízení dýchacích cest, požadovaný výcvik a výběr zařízení.  Jsou popsány základní principy řízení dýchacích cest v těchto prostředích pro: nouzovou tracheální intubaci; předvídanou nebo neočekávanou obtížnou tracheální intubaci; srdeční zástavu; anestetickou péče; a tracheální extubaci. Autoři poskytují údaje na podporu lékařů v oblasti bezpečného managementu dýchacích cest pacientů s COVID-19. Doporučení v tomto dokumentu jsou navržena tak, aby byla přizpůsobena místním opatřením pracovišť.

Anaesthesia 2020, 75, 785–799

A. A. Klein, T. Meek, E. Allcock, et al.

Tato doporučení jsou aktualizací Standardů pro monitoraci vydaných v roce 2015. Jejich cílem je doporučit minimální standardy monitoraci pacienta podstupujícího celkovou anestezii, regionální anestezii, procedurální sedaci pod dohledem anesteziologa a transport pacienta. Zvláštní kapitoly jsou věnované kvantitativní neuromuskulární monitoraci, kapnografii, monitoraci EEG během výkonů, kapilárnímu odběru glukózy a keto látek, nastavení limitů alarmů, vedení anesteziologického záznamu a dalšímu vybavení pro monitoraci.

Anaesthesia 2021, 76, 1212–1223

Autoři z REMAP-CAP, ACTIV-4a, a ATTACC iniciativy

Hypotézou této randomizované klinické studie u kriticky nemocných Covid-19 pacientů bylo, že terapeutický dávka antikoagulace může zlepšit jejich outcome. Pacienti byli randomizováni do skupiny režimu podání terapeutické dávky antikoagulace heparinem, nebo farmakologické tromboprofylaxe, podle lokálních zvyklostí. Primárním sledovaným parametrem byly dny bez orgánové podpory, hodnocené v pořadové škále, která kombinovala nemocniční úmrtí (-1) a dny bez nutnosti oběhové nebo respirační podpory do 21. dne u pacientů, kteří se dožili propuštění.

Výsledky: Studie byla zastavena, když bylo splněno předem definované kritérium marnosti terapeutických dávek antikoagulace. Data pro primární sledovaný parametr byla dostupná od 1098 pacientů (534 ve skupině terapeutické dávky antikoagulace a 564  do skupiny běžné tromboprofylace). Medián hodnoty pro dny bez orgánové podpory byl 1 (IQR -1-16) u pacientů s terapeutickou dávkou a 4 (IQR – 1 až 16) u pacientů s běžnou tromboprofylaxí. Procento pacientů, kteří přežili do propuštění z nemocnice,  bylo obdobné v obou skupinách (62.7% a 64.5%, upravené OR, 0.84; 95% CrI, 0.64 až 1.11). Závažné krvácení se vyskytlo u 3,8 % pacientů ve skupině terapeutické dávky antikoagulace a u 2,3% u skupiny běžné tromboprofylaxe.

Závěr: U kriticky nemocných Covid-19 pacientů nezlepšila iniciální strategie terapeutické dávky antikoagulace heparinem pravděpodobnost propuštění z nemocnice, ani nezvýšila počet dní bez nutnosti orgánové podpory, oproti standartní farmakologické tromboprofylaxi.

N Engl J Med 2021;385:777-89. DOI: 10.1056/NEJMoa2103417

Heidi A. B. Smith, James B. Besunder, Kristina A. Betters, et al.

Cílem této studie bylo vytvořit komplexní doporučené postupy pro klinickou praxi pro kriticky nemocné kojence a děti, které hodnotí současnou praxi a poskytují doporučení se zvláštní pozorností na sedm oblastí péče včetně bolesti, sedace/agitace, iatrogenního syndromu z vysazení, neuromuskulární blokády, deliria, prostředí dětské JIP (přítomnost rodiny a spánková hygiena) a časné mobility. Pracovní skupina skládající se z expertů byla rozdělena podle uvedených oblastí do podskupin, které vytvořily otázky prostřednictvím formátu PICO (population, intervention, comparison, outcomes). Podskupiny posoudily literaturu, určily kvalitu důkazů a formulovaly doporučení klasifikovaná jako „silná“ s „doporučujeme“ nebo jako „podmíněná“ s „navrhujeme“.

Výsledky: Pracovní skupina vydala 44 doporučení (14 silných a 30 podmíněných) a pět prohlášení o správné praxi.  Mezi silná doporučení se střední a vysokou kvalitou důkazů například patřilo použití opioidů jako analgetik první volby u dětí na ICU se střední a silnou bolestí, minimalizeace sedace benzodiazepiny, pokud je to možné, rutinní screening deliria pomocí validovaných nástrojů a další.

Závěr: Současná guidelines představují komplexní seznam praktických klinických doporučení pro posouzení, prevenci a management klíčových aspektů pro komplexní kritickou péči kojenců a dětí. Hlavní oblasti, na které jsme se zaměřili, zahrnovaly 1) potřebu pravidelného monitorování bolesti, agitace, abstinenčních příznaků a deliria pomocí validovaných pomůcek, 2) zlepšené užívání protokolované sedace a analgezie a 3) uznání důležitosti nefarmakologických intervencí pro zvýšení pohodlí pacienta a poskytování komplexní péče.

Pediatric Critical Care Medicine DOI: 10.1097/PCC.0000000000002873

Anders Aneman , Steven Frost, Michael Parr, et al.

Cílem tohoto přehledu a Bayesovské meta-analýzy bylo zhodnotit účinek cílené regulace tělesné teploty (TTM, target temperature management) na přežití a neurologický outcome u pacientů ve srovnání s léčbou bez použití TTM v péči o dospělé komatózní přeživší po srdeční zástavě. Nulová hypotéza tvrdící, že není rozdíl mezi pacienty léčenými TTM při 32-34 °C a TTM při ≥ 36 °C byla porovnána s alternativní hypotézou tvrdící, že hypotermická TTM přináší větší přínos. Zařazeny byly klinické studie s dospělými přeživšími po srdeční zástavě, kteří podstoupili TTM po dobu alespoň 12 hodin, srovnávající skupiny s TTM vs. skupiny bez TTM nebo s rozdílem > 2 °C mezi intervenčními a kontrolními skupinami. Primárním sledovaným parametrem bylo RR a 95% CI pro úmrtí, sekundárním sledovaným parametrem bylo RR a 95% CI pro nepříznivý neurologický outcome. Parametry byly vystihnuty pomocí definic původních studií kontrolovaných až do 180 dní po srdeční zástavě. Bias bylo posouzeno pomocí aktualizovaného Cochrane risk-of-bias tool pro randomizované studie a jistota důkazů byla hodnocena pomocí metodologie GRADE.

Výsledky: V sedmi studiích (tři nízké bias, tři střední bias, jedna vysoká bias, velmi nízká až nízká kvalita důkazů) zahrnujících 3 792 pacientů bylo RR u TTM 32–34 °C 0,95 (95% CrI 0,78–1,09) pro úmrtí a RR 0,93 (95 % CrI 0,84–1,02) pro nepříznivý neurologický outcome. Posteriorní pravděpodobnost žádného přínosu (RR ≥ 1) u TTM 32–34 °C byla 24 % pro úmrtí a 12 % pro nepříznivý neurologický outcome. Posteriorní pravděpodobnosti příznivých účinků léčby TTM 32–34 °C byly nejvyšší pro absolutní snížení rizika o 2–4 %  pro úmrtí (šance 28–53 %) a nepříznivý neurologický outcome (šance 63–78 %). Vyloučení čtyř studií bez aktivního zabraňování  horečce v kontrolní větvi studie snížilo pravděpodobnost dosažení absolutní redukce rizika > 2 % pro úmrtí nebo nepříznivý neurologický outcome na ≤ 50 %.

Závěr: Distribuce posteriorní pravděpodobnosti nepodpořily užití TTM při 32–34 °C ve srovnání s 36 °C včetně aktivní kontroly horečky ke snížení rizika mortality a nepříznivého neurologického outcome po 90-180 dnech. Jakýkoli pravděpodobný přínos hypotermické TTM je menší, než se dosud cílilo v randomizovaných kontrolovaných studiích.

Aneman et al. Critical Care (2022) 26:58

Claudio Sandroni, Jerry P. Nolan, Lars W. Andersen, et al.

Cílem těchto pokynů je poskytnout evidence-based doporučení pro teplotní management u dospělých po resuscitaci, jež se odehrála v nemocnici nebo mimo nemocnici, bez ohledu na základní srdeční rytmus. U pacientů po srdeční zástavě  doporučujeme průběžně monitorovat teplotu jádra a aktivně předcházet horečce (definované jako teplota > 37,7 °C) po dobu nejméně 72 hodin. Nebyl k dispozici dostatek důkazů pro, nebo proti udržování tělesné teploty mezi 32-36 °C nebo časnému chlazení po srdeční zástavě. Nedoporučujeme aktivně zahřívat pacienty s mírnou hypotermií po návratu spontánního oběhu (ROSC) za účelem dosažení normotermie. Doporučujeme nepoužívat přednemocniční chlazení rychlým podáním  velkých objemů studených intravenózních tekutin bezprostředně po ROSC.

Intensive Care Med (2022) 48:261–269