Publikace 2023 říjen

Nobuto Nakanishi, Shodai Yoshihiro, Yusuke Kawamura et al.

Cílem tohoto systematického přehledu a meta analýzy bylo zjistit, zda neuromuskulární elektrická stimulace (NMES) předchází slabosti získané na jednotce intenzivní péče (ICU-AW).

Výsledky: Celkem bylo k předchozím 10 studiím přidáno osm studií. Důkazy naznačují, že použití NMES snižuje výskyt ICU-AW (šest studií; [RR], 0,48; 95% CI, 0,32–0,72); nicméně NMES může mít malý nebo žádný účinek na parestezie u pacientů (osm studií; RR, 6,87; 95% CI, 0,84–56,50). NMES pravděpodobně snižuje změnu svalové hmoty (čtyři studie; průměrný rozdíl, –10,01; 95% CI, –15,54 až –4,48) a může zvýšit sílu svalů (šest studií; standardizovaný průměrný rozdíl, 0,43; 95% CI, 0,19–0,68). Navíc může NMES vést ke krátkému nebo žádnému rozdílu v délce pobytu v jednotce intenzivní péče, a důkazy jsou nejisté ohledně účinku na mortalitu a kvalitu života.

Závěr: Tato aktualizovaná meta analýza odhalila, že použití neuromuskulární elektrická stimulace může vést k nižšímu výskytu slabosti získané na jednotce intenzivní péče u pacientů v kritickém stavu, ale její použití má malý nebo žádný vliv na parestezie.

Crit Care Med. 2023 Oct 1;51(10):1386-1396.

Julien Lopinto, Romain Arrestier, Bastien Peiffer, et al.

Cílem této prospektivní observační kohortové studie bylo stanovit vliv vysokých dávek kortikosteroidů (high doses of corticosteroids, HDCT) u ARDS nereagujícího na léčbu u kriticky nemocných pacientů s COVID-19, kteří byli léčeni dexametazonem v rámci standardní terapie.  Porovnávali pacienty, kteří dostali a nedostali HDCT během pobytu na JIP. Jako HDCT považujeme dávky větší nebo stejné jako 1 mg/kg methylprednisonu nebo ekvivalentu. Primárním sledovaným parametrem byla 90denní mortalita.

Výsledky: Do studie bylo zahrnuto 383 pacientů (59 ve skupině s HDCT,  324 ve skupině bez HDCT) V 90. den bylo bylo zaznamenáno úmrtí u 30 z 59 pacientů (51 %) ve skupině s HDCT a 116 z 324 pacientů (35,8 %) ve skupině bez HDCT. HDCT byla významně spojena s 90denní mortalitou v neupravené ([HR], 1,60; 95% CI, 1,04-2,47; p = 0,033) i upravené analýze (upravený HR, 1,65; 95% CI, 1,03-2,63; p = 0,036). HDCT nebyla spojena se zvýšeným rizikem výskytu ventilátorem asociovaných pneumonií (upravené HR specifické pro danou příčinu, 0,42; 95% CI, 0,15-1,16; p = 0,09).

Závěr: U kriticky nemocných pacientů s COVID-19 s ARDS nereagujícím na léčbu, vedla terapie vysokými dávkami kortikoidů ke zvýšené 90denní mortalitě.

Crit Care Med . 2023 Oct 1;51(10):1306-1317. doi: 10.1097/CCM.0000000000005930.

C. R. Dormuth, J. D. Kim, A. Fisher et. al.

Cílem této kohortové studie bylo zjistit, zda by nirmatrelvir a ritonavir mohli zabránit úmrtí nebo hospitalizaci u jedinců s různě velkým rizikem vzniku komplikací COVID-19. Jedná se o kohortovou studii dospělých pacientů v Britské Kolumbii, v Kanadě v období od 1. února 2022 do 3. února 2023. Pacienti byli do studie zařazeni, pokud patřili k 1 ze 4 skupin osob s vyšším rizikem komplikací COVID-19, které taktéž dostaly přednost při očkování proti COVID-19. Dvě skupiny zahrnovaly klinicky extrémně vulnerabilní osoby (CEV), které byly těžce (CEV1) nebo středně imunokompromitované (CEV2). Jedinci s CEV3 nebyli imunokompromitovaní, ale měli zdravotní potíže spojené s vysokým rizikem vzniku komplikací COVID-19. Byla přidána čtvrtá skupina (EXEL), aby byl umožněn širší přístup k nirmatreviru a ritonaviru pro některé další osoby s vyšším rizikem, které ale nepatřily do skupiny CEV, jako například osoby starší 70 let, které nebyly očkovány. Pacienti s COVID-19, kteří dostávali nirmatrelvir a ritonavir, byli zařazeni do stejných skupin podle vulnerability, pohlaví, věku, skóre náchylnosti k léčbě nirmatrevirem a roku a kalendářního měsíce (±1 měsíc) pozitivního testu COVID-19. Primárním sledovaným parametrem byla povšechná mortalita, nebo urgentní hospitalizace s COVID-19 během 28 dnů.

Výsledky: Do studie bylo zařazeno 6866 osob, z nichž 3888 (56,6 %) byly ženy a jejich průměrný věk (IQR) byl 70 (57-80) let. Ve srovnání s neexponovanými kontrolami byla léčba nirmatrevirem a ritonavirem spojena se statisticky významným relativním snížením primárního výsledku ve skupině CEV1 (560 pacientů; rozdíl rizika [RD], -2,5 %, 95%CI, -4,8 %až -0,2 %) a skupině CEV2 (2628 pacientů; RD, -1,7 %; 95%CI, -2,9 %až -0,5 %). Ve skupině CEV3 byl RD -1,3 %, ale výsledky nebyly statisticky významné (2100 pacientů; 95%CI, -2,8 % až 0,1 %). Ve skupině EXEL byl RD 1,0 %, ale zjištění nebyla statisticky významná (1578 pacientů; 95%CI, -0,9 %až 2,9 %).

Závěr: V této kohortové studii byla léčba nirmatrevirem a ritonavirem spojena se sníženým rizikem hospitalizace nebo úmrtí v důsledku COVID-19 u extrémně vulnerabilních jedinců, přičemž největší přínos byl pozorován u těžce imunokompromitovaných. U pacientů s nižším rizikem, včetně jedinců bez závažných komorbidit ve věku 70 let a starších, nebylo pozorováno žádné snížení v rámci povšechné mortality či nutnosti urgentní hospitalizace během 28 dnů.

JAMA Network Open. 2023;6(10):e2336678. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.36678

Y. Liu, Z. Peng, S. Liu et al.

Cílem bylo zjistit účinnost a bezpečnost ciprofolu pro sedaci pacientů na jednotkách intenzivní péče, kteří vyžadovali umělou plicní ventilaci (MV).  Sto třicet pět pacientů na jednotce intenzivní péče bylo náhodně rozděleno do skupin s ciprofolem (n = 90) a propofolem (n = 45) v poměru 2:1. Nejprve byly podány nasycovací dávky intravenózně, a to ciprofol 0,1 mg/kg a nebo propofol 0,5 mg/kg, po dobu 4 minut ± 30 sekund v závislosti na fyzickém stavu každého pacienta. Poté byl okamžitě podán ciprofol nebo propofol v iniciální udržovací dávce 0,3 mg/kg/hod a 1,5 mg/kg/hod, aby bylo dosaženo cílového rozsahu sedace podle Richmondské stupnice agitovanosti a sedace (+1 až -2). Kromě toho byla podávána kontinuální intravenózní analgezie remifentanilem (nasycovací dávka: 0,5-1 μg/kg, udržovací dávka: 0,02-0,15 μg/kg/min).

Výsledky: Studii dokončilo 129 ze 135 zařazených pacientů. Primární endpoint, tedy úspěšnost sedace ve skupinách s ciprofolem a propofolem, byl 97,7 % versus 97,8 % v souboru pro úplnou analýzu (FAS) a v obou případech 100 % v souboru per-protokol (PPS). Hranice noninferiority byla stanovena na 8 % a potvrzena dolní hranicí oboustranného 95% CI pro rozdíl mezi skupinami -5,98 % a -4,32 % ve skupinách FAS a PPS. Pacienti, kteří dostávali ciprofol, měli delší dobu rekonvalescence (p = 0,003), ale v ostatních sekundárních endpointech nebyly rozdíly (všechny p > 0,05). Míra výskytu mimořádných nežádoucích účinků souvisejících s léčbou (treatment emergent adverse events; TEAE) nebo TEAE souvisejících s léčivy se mezi skupinami významně nelišila (všechny p > 0,05).

Závěr: Ciprofol byl u pacientů na jednotkách intenzivní péče na umělé plicní ventilaci dobře snášen a jeho sedativní profil nebyl horší než u propofolu.

Crit Care Med . 2023 Oct 1;51(10):1318-1327. doi: 10.1097/CCM.0000000000005920.

Holger Thiele, Uwe Zeymer, Ibrahim Akin,et al.

V rámci této multicentrické studie pacientů s akutním infarktem myokardu komplikovaným kardiogenním šokem, pro které byla plánována časná revaskularizace, náhodně rozděleni do skupin, které podstoupily časnou extrakorporální orgánovou podporu (ECLS) plus obvyklou lékařskou léčbu (skupina ECLS) nebo obvyklou léčbu samotnou (kontrolní skupina). Primárním sledovaným parametrem byla povšechná mortalita 30.den. Výsledky outcomes zahrnovaly krvácení, mrtvici a periferní vaskulární komplikace vyžadující intervenční nebo chirurgickou léčbu.

Výsledky: Celkem 417 pacientů bylo zařazeno do závěrečných analýz. Během 30 dnech došlo k úmrtí u 100 z 209 pacientů (47,8 %) ve skupině ECLS a u 102 z 208 pacientů (49,0 %) v kontrolní skupině (RR, 0,98; 95% [CI] 0,80 až 1,19; P = 0,81). Medián trvání umělé plicní ventilace byl 7 dní (IQR, 4 až 12) ve skupině ECLS a 5 dní (IQR, 3 až 9) v kontrolní skupině (medián rozdílu, 1 den; 95% CI, 0 až 2 ). Bezpečnostní outcomes sestávající ze středního nebo těžkého krvácení se vyskytl u 23,4 % pacientů ve skupině ECLS a u 9,6 % pacientů v kontrolní skupině (RR 2,44; 95% CI 1,50 až 3,95); periferní vaskulární komplikace vyžadující intervenci se vyskytly u 11,0 % a 3,8 % (RR 2,86; 95% CI 1,31 až 6,25).

Závěr: U pacientů s akutním infarktem myokardu komplikovaným kardiogenním šokem s plánovanou časnou revaskularizací, kteří dostávali ECLS terapii nebylo riziko úmrtí z jakékoli příčiny při 30denním sledování nižší než u pacientů, kteří dostávali pouze medikamentózní terapii.

N Engl J Med 2023;389:1286-97. DOI: 10.1056/NEJMoa2307227

Ying‑Ying Li, Yi‑Hao Liu, Lin Yan et al.

Cílem této studie bylo porovnat úspěšnost a bezpečnost single plane vs. Biplane ultrazvujovou navigaci pro zavedení centrálního venózního katetru (CVK). Byla dokumentována úspěšnost, počet punkcí, délka výkonu, výskyt komplikací souvisejících s katetrizací a skóre spolehlivosti

Výsledky: Zařazeno bylo 256 kriticky nemocných pacientů, vyžadujícím zavedení CVK. Pacienti byli randomizováni do skupin s kanylací naváděnou ultrazvukem v jedné rovině (n = 128) nebo ve dvou rovinách (n = 128). Centrální žíla byla úspěšně kanylována u všech 256 účastníků (163 [64 %] mužů a 93 [36 %] žen; průměrný věk 69 [rozsah 13–104 let]), včetně 182 a 74 z nich, kteří podstoupili kanylaci vena jugularis interna (IJVC) a kanylaci femorální žíly (FVC), v tomto pořadí. Incidence úspěšné punkce na první pokus byla vyšší ve skupině v biplanem, než ve skupině se single-plane kontrolou (91,6 % vs. 74,7 %; RR, 1,226; 95% CI, 1,069–1,405 P = 0,002 pro IJVC a 90,9 % vs. 68,3 %; RR, 1,331; 95 % CI, 1,053–1,684; P = 0,019 pro FVC). U biplane skupiny bylo zavedení CVK spojeno s vyšší úspěšností při prvním vpichu (87,4 % vs. 69,0 % a 90,9 % vs. 68,3 %), méně nežádoucích punkcí (1[1–1(1–2)] vs. 1[1–2(1–4)] a 1[1–1(1–3)] vs. 1[1–2(1–4)]), kratší dobou kanylace (205 s [162–283 ( 66–1 526)] vs. 311 s [243–401 (136–1 223)] a 228 s [193–306 (66–1 669)] vs. 340 s [246–499 (130–944)] a méně komplikací (10,5 % vs. 28,7 % a 9,1 % vs. 34,1 %) pro IJVC i FVC (všechny P < 0,05).

Závěrem: Biplane zobrazování ultrazvukem naváděných CVK v reálném čase nabízí u kriticky nemocných pacientů výhody oproti přístupu v single plane zobrazení.

Li et al. Critical Care (2023) 27:366 https://doi.org/10.1186/s13054-023-04635-y

Steffen Desch, Anne Freund, Ibrahim Akin, et al.

Cílem této multicentrické randomizované studie bylo porovnat klinické outcomes časné neselektivní angiografie s klinickými outcomes  opožděného nebo selektivního přístupu u úspěšně resuscitovaných pacientů s mimo nemocniční srdeční zástavu předpokládaného kardiálního původu, bez elevace ST segmentu. Primárním sledovaným parametrem byl klinický outcome po jednom roce.

Výsledky: Do studie bylo zařazeno 554 pacientů. Tito pacienti byli randomizováni buď k okamžité koronarografii po přijetí do nemocnice, nebo k úvodnímu hodnocení intenzivní péče s odloženou nebo selektivní angiografií po minimálně 24 hodinách. Celkem 281 pacientů bylo randomizováno do skupiny s okamžitou angiografií a 273 do skupiny s odloženou nebo selektivní angiografií, medián věku 70 let (IQR, 60-78 let). Celkem 369 z 530 pacientů (69,6 %) byli muži a 268 ze 483 pacientů (55,5 %) mělo defibrilovatelný rytmus. Po 1 roce byla úmrtnost ze všech příčin 60,8 % (161 z 265) ve skupině s bezprostřední angiografií a 54,3 % (144 z 265) ve skupině s odloženou nebo selektivní angiografií bez významného rozdílu mezi léčebnými strategiemi, s trendem ke zvýšení mortality s okamžitou angiografií (poměr rizika, 1,25; 95% CI, 0,99-1,57; P = 0,05). U pacientů přežívajících do 1 roku byla míra závažného neurologického deficitu, infarktu myokardu a rehospitalizací pro městnavé srdeční selhání mezi skupinami podobná.

Závěr: Tato studie zjistila, že strategie okamžité koronarografie neposkytuje klinický přínos ve srovnání s opožděným nebo selektivním invazivním přístupem u pacientů 1 rok po resuscitované OHCA s předpokládanou koronární příčinou a bez elevace ST segmentu.

JAMA Cardiol. 2023;8(9):827-834. doi:10.1001/jamacardio.2023.2264

Jorge Ivan Alvarado Sanchez , Juan Daniel Caicedo Ruiz, Juan Jose Diaztagle Fernandez, et al.

Cílem studie bylo identifikovat proměnné potenciálně modifikující výkon prediktorů reakce na tekutiny běžně používaných v klinické praxi. Byla provedena rešerše prospektivních studií hodnotících variaci pulsního tlaku, variací stroke volume, test pasivního zvedání nohou (PLR), end-exspiračního okluzního testu (EEOT), mini-fluid výzva a dechového objemu k predikci reakce na tekutiny u kriticky nemocných chirurgických pacientů. Upravené diagnostické poměry šancí (DOR) byly vypočteny analýzou podskupin (metoda inverzní variance) a metaregresí (test moderátorů). Proměnné potenciálně modifikující výkon takových prediktorových testů byly klasifikovány jako technické a klinické.

Výsledky: Do analýzy bylo zahrnuto celkem 149 studií. Objem použitý během administrace tekutiny, metoda použitá k posouzení změn v makrovaskulárním průtoku (srdeční výdej, tepový objem, průtok krve aortou, integrál objem/čas atd.) v reakci na PLR/EEOT a apnoický čas zvolený během EEOT byly identifikovány jako technické proměnné modifikující operační výkon takových prediktorových testů reakce na tekutiny (p < 0,05 pro všechny upravené vs. neupravené DOR). Kromě toho byla operační výkonnost prediktorů reakce na tekutiny ovlivněna také klinickými proměnnými, jako je pozitivní end-exspirační tlak (v případě EEOT) a dávka noradrenalinu použitá během hodnocení reakce na tekutiny pro PLR a EEOT (pro všechny upravené vs. neupravené DOR).

Závěrem: Predikce reakce na tekutiny u kriticky nemocných pacientů je silně ovlivněna řadou technických a klinických aspektů. Tyto faktory by měly být brány v úvahu při individuálních intervenčních rozhodnutích.

Michels et al. Critical Care (2023) 27:355 https://doi.org/10.1186/s13054-023-04622-3

Dominika Kanschik, Raphael Romano Bruno, Georg Wolff a kol.

Cílem tohoto systematického přehledu bylo poskytnout podrobný přehled o tom, jak se  virtuální realita (VR) a rozšířená realita (AR) v současnosti využívají v různých oblastech intenzivní medicíny.

Výsledky: Do tohoto systematického přehledu bylo zařazeno celkem 59 studií. Existuje však celá řada případů použití VR a AR, které výzkumníci zkoumali. Použití VR a AR může pomoci personálu jednotek intenzivní péče (JIP) při tréninku, plánování a provádění náročných zákroků, jako je kardiopulmonální resuscitace, cévní punkce, endotracheální intubace nebo perkutánní dilatační tracheostomie.

Pacienti mohou mít z VR během invazivních zákroků a pobytu na jednotce intenzivní péče prospěch díky zmírnění stresu nebo bolesti. Kromě toho umožňuje kontakt s příbuznými a může také pomoci pacientům v jejich rehabilitačních programech.

Závěr: VR i AR nabízejí řadu možností, jak zlepšit současnou péči, a to jak z pohledu zdravotnického pracovníka, tak i z pohledu pacienta. Lze předpokládat, že VR a AR se budou dále rozvíjet a jejich uplatnění ve zdravotnictví bude narůstat.

Kanschik et al. Annals of Intensive Care (2023) 13:81

J. Gunst, Y. Debaveye, F. Guiza, et al.

Cílem studie bylo zjistit vliv těsné kontroly glykémie u kriticky nemocných pacientů na dobu, po kterou byla nutná péče na jednotce intenzivní péče (JIP), a mortalitu. Pacienti byli randomizováni do skupiny s volnou kontrolou glykémie (inzulín byl nasazen pouze v případě, že hladina glukózy v krvi byla > 215 mg na decilitr [> 11,9 mmol na litr]) nebo do skupiny s těsnou kontrolou glykémie (hladina glukózy v krvi byla cíleně udržována pomocí algoritmu LOGIC-Insulin na 80 až 110 mg na decilitr [4,4 až 6,1 mmol na litr]). Primárním sledovaným parametrem byla doba, po kterou byla nutná péče na jednotce intenzivní péče, vypočtená na základě doby do propuštění pacienta z jednotky intenzivní péče, přičemž úmrtí bylo zohledněno jako konkurenční riziko; sekundárním sledovaným parametrem byla 90denní mortalita.

Výsledky: Z 9230 pacientů, kteří podstoupili randomizaci, bylo 4622 pacientů zařazeno do režimu volné kontroly glykémie a 4608 pacientů do režimu přísné kontroly glykémie. Průměrná ranní hladina glukózy v krvi byla 140 mg na decilitr (IQR 122 až 161) při volné kontrole glykémie a 107 mg na decilitr (IQR 98 až 117) při přísné kontrole glykémie. Závažná hypoglykémie se vyskytla u 31 pacientů (0,7 %) ve skupině s liberální kontrolou a u 47 pacientů (1,0 %) ve skupině s přísnou kontrolou. Délka doby, po kterou byla nutná péče na jednotce intenzivní péče, byla v obou skupinách podobná (HR pro dřívější propuštění živých s přísnou kontrolou glykemie 1,00; 95% CI 0,96 až 1,04; P = 0,94). Úmrtnost po 90 dnech byla rovněž podobná (10,1 % s liberální kontrolou glykemie a 10,5 % s přísnou kontrolou glykemie, P = 0,51). Analýzy osmi předem specifikovaných sekundárních sledovaných parametrů naznačily, že výskyt nových infekcí, doba trvání respirační a hemodynamické podpory, doba do propuštění živého z nemocnice a úmrtnost na jednotce intenzivní péče a v nemocnici byly v obou skupinách podobné, zatímco závažné akutní renální selhání a cholestatická jaterní dysfunkce se zdály být méně časté při přísné kontrole glukózy.

Závěr: U kriticky nemocných pacientů, kteří nedostávali časnou parenterální výživu, neměla přísná kontrola glykémie vliv na dobu, po kterou byla nutná hospitalizace na jednotce intenzivní péče, ani na mortalitu.

N Engl J Med 2023;389:1180-90. DOI: 10.1056/NEJMoa2304855

Xiaoyun Li, Jingru Wei, Ning Shen, et al.

Cílem studie bylo zjistit preventivní a terapeutickou účinnost modifikované manuální komprese hrudníku (modified manual chest compression, MMCC), nové neinvazivní a na přístrojích nezávislé metody, na zmírnění desaturace kyslíkem u hluboce sedovaných pacientů během endoskopie horní části gastrointestinálního traktu.

Do studie bylo zařazeno celkem 584 ambulantních pacientů, kteří podstoupili hlubokou sedaci při endoskopii horního gastrointestinálního traktu. V preventivní kohortě bylo 440 pacientů randomizováno do skupiny MMCC (pacienti dostali MMCC, když u nich vymizel korneální reflex, skupina M1) nebo do kontrolní skupiny (skupina C1). V terapeutické kohortě bylo 144 pacientů s desaturací  Spo2 < 95 % randomizováno do skupiny MMCC (pacienti, kteří následně obdrželi MMCC, skupina M2) nebo do skupiny s konvenční léčbou (skupina C2). Primárním sledovaným parametrem byla incidence epizod desaturace s hodnotou Spo2 < 95 % pro preventivní kohortu a doba trvání desaturace < 95 % Spo2 pro terapeutickou kohortu. Sekundární sledované parametry zahrnovaly incidenci ukončení gastroskopie a bráničních pau z.

Výsledky: V rámci preventivní kohorty MMCC snížila výskyt epizod desaturace <95 % (14,4 % vs. 26,1 %; RR, 0,549; 95% CI, 0,37-0,815; P = .002), ukončení gastroskopie (0 % vs. 2,29 %; P = .008), a bráničních pauz v 30. sekundě po injekci propofolu (74,5 % vs. 88,1 %; RR, 0,846; 95% CI, 0,772-0,928; P < .001). V terapeutické kohortě, pacienti, kteří dostávali MMCC, měli signifikantně kratší dobu strávenou pod 95% Spo2 (40 [20-69] sekund vs. 91 [33-152] sekund, MD [95% CI], -39 [-57 až -16] sekund, P < .001), nižší incidenci ukončení gastroskopie (0 % vs. 10,4 %, P = .018), a zlepšený pohyb bránice v 30. sekundě po Spo2 < 95 % (1,11 [0,93-1,4] cm vs. 1,03 [0,7- 1,24] cm; MD [95% CI], 0,16 [0,02-0,32] cm; P = .015).

Závěr: MMCC může mít preventivní a terapeutický efekt na případy desaturace během endoskopie horní části GIT.

Anesth Analg . 2023 Oct 1;137(4):859-869. doi: 10.1213/ANE.0000000000006447

Luming Zhang, Wan-Jie Gu, Tao Huang,et al.

Cílem studie bylo zhodnocení souvislosti mezi načasováním podání hydrocortisonu a krátkodobou a dlouhodobou mortalitou u septického šoku. Byla provedena retrospektivní analýza rozsáhlé administrativní databáze pacientů na jednotce intenzivní péče (JIP). Zahrnovali dospělé, kteří splňovali definici sepse-3 pro septický šok a dostávali hydrocortison. Předmětem zájmu byla doba v hodinách od použití vazopresorů do zahájení podávání hydrocortisonu (>12 jako pozdní a ≤12 jako časná). Primárním sledovaným parametrem byla jednoletá mortalita. Sekundární sledované parametry zahrnovaly 28denní mortalitu, 90denní mortalitu, nemocniční mortalitu a délku hospitalizace.

Výsledky: Do souboru bylo zařazeno celkem 844 pacientů: 553 do skupiny časného podání a 291 do skupiny pozdního podání. Medián doby do zahájení podávání hydrocortisonu byl 7 hodin (IQR, 2,0-19,0 hodin). Po multivariační Coxově analýze proporcionálních rizik jsme zjistili, že zahájení podání hydrocortisonu >12 hodin po použití vazopresorů bylo spojeno se zvýšenou jednoletou mortalitou ve srovnání se zahájením <12 hodin (upravený HR 1,39; 95% CI, 1,13-1,71; P = .002, E-hodnota = 2,13). Zahájení podání hydrocortisonu > 12 hodin bylo rovněž spojeno se zvýšenou  28denní, 90denní a nemocniční mortalitou a s prodlouženou délkou hospitalizace.

Závěr: U pacientů v septickém šoku bylo zahájení podávání hydrocortisonu >12 hodin po podání vazopresoru asociováno se zvýšeným rizikem krátkodobé i dlouhodobé mortality a prodlouženou hospitalizací.

Anesthesia & Analgesia 137(4):p 850-858, October 2023. | DOI: 10.1213/ANE.0000000000006516

Karim Lakhal, Jérôme E. Dauvergne, Toufik Kamel et al.

Cílem této prospektivní studie bylo srovnání shody mezi invazivním a neinvazivním měřením arteriálního tlaku, provedených na dolní končetině, prstu a horní části paže. Riziko spojené s chybami měření a schopnost vytvoření trendu byly rovněž hodnoceny.

Byly provedeny tři trojkombinace měření arteriálního tlaku (AP)  pomocí arteriálního katétru (referenční AP), manžetového systému na prstech (ClearSight; Edward Lifesciences, Irvine, CA) a oscilometrickou manžetou (v místě měření na dolní končetině a poté na horní části paže). Schopnost vytvoření trendu byla hodnocena pomocí dalšího měření po kardiovaskulárním zákroku.

Výsledky: K selhání měření a zobrazení AP došlo v 19 případech (13 %) vždy na prstu, nikdy na jiných místech. U 130 analyzovaných pacientů byla shoda mezi neinvazivním a invazivním měřením horší u dolních části nohy než u horní části paže nebo prstu (pro průměrnou hodnotu AP, odchylku ± sd 6,0 ± 15,8 vs 3,6 ± 7,1, resp. 0,1 ± 7,4 mm Hg; p < 0,05), což dává vyšší četnost klinického rizika spojeného s chybou (žádné riziko pro 64 % vs. 84 %, resp. 86 % měření, p < 0,0001). Podle standardu Mezinárodní organizace pro standardizaci ISO jsou průměrná měření AP spolehlivé u horní části paže a prstu, nikoliv u dolní části nohy. U 33 pacientů, kteří byli znovu hodnoceni po kardiovaskulárním zákroku, byly zjištěny míra shody pro změnu průměrné AP i schopnost odhalit terapií vyvolanou významnou změnu AP podobně ve všech třech zkoumaných lokalitách.

Závěr: Ve srovnání s měřením arteriálního tlaku na dolních končetinách, je měření na prstech, pokud je to možné, vhodnější alternativou než měření na paži.

Crit Care Med . 2023 Oct 1;51(10):1350-1362.

A. Dankert, B. Neumann-Schirmbeck, T. Dohrmann et al.

Cílem této prospektivní monocentrické studie PREDICT (Preoperative Diagnostic Tests for Pulmonary Risk Assessment in Chronic Obstructive Pulmonary Disease) bylo zjistit, zda předoperační funkční testy plic (PFT) zlepšují předpověď pooperačních plicních komplikací (PPC) u pacientů se známou nebo předpokládanou chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) podstupujících velký chirurgický zákrok. Sekundárním cílem bylo zjistit, zda Globální iniciativa pro chronickou obstrukční plicní nemoc (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) klasifikující nemocné s CHOPN do čtyř kategorií (stupně I-IV) souvisí s PPC.

Pacienti s potvrzenou CHOPN ( [FEV1] / [FVC] ≤0,7) byli zařazeni do kohorty CHOPN a porovnáni s referenční kohortou bez CHOPN. Byly vyvinuty 3 multivariabilní modely predikce rizika a porovnaly se jejich schopnosti predikce PPC: "standardní model" (zdravotní předpoklady a sociodemografické a chirurgické údaje), "model hodnocení CHOPN" (další klíčové ukazatele GOLD a špatná pohybová kapacita) a "model PFT" (další parametry PFT vybrané pomocí metody LASSO [Least absolute shrinkage and selector operator]).

Výsledky: Celkem bylo posouzeno 31 714 pacientů  pro zařazení do programu, z toho 1271 osob obdrželo PFT. Sledování dokončilo tři sta dvacet pacientů (240 s potvrzenou CHOPN: 78 GOLD I, 125 GOLD II, 28 GOLD III, 9 GOLD IV a 80 bez CHOPN). Diagnostická výkonnost byla u všech modelů podobná: u standardního modelu (cross-validated area under curve [cvAUC], 0,723; bias-corrected bootstrapped [bc-b] 95% confidence interval [CI], 0,663-0,775), u modelu hodnocení CHOPN (cvAUC, 0,724; bc-b 95% CI, 0,662-0,777) a u modelu PFT (cvAUC, 0,729; bc-b 95% CI, 0,668-0,782). Nezávislým prediktorem ve standardním modelu a modelu hodnocení CHOPN byla dříve známá CHOPN. %FEV1PRED byl jediným parametrem PFT vybraným regresí LASSO a byl nezávislým prediktorem v modelu hodnocení PFT (upravený poměr šancí [OR], 0,98; 95% CI, 0,967-.0,998; P = .030). Riziko PPC se významně zvyšovalo se stupněm GOLD (P< .001). CHOPN byla nově diagnostikována u 53,8 %. U těchto osob však nebylo zvýšené riziko PPC (P = .338).

Závěr: CHOPN je u chirurgických pacientů poddiagnostikována. Pacienti s nově diagnostikovanou CHOPN měli běžně nízký stupeň závažnosti podle klasifikace GOLD a neměli vyšší riziko PPC. Ani strukturované hodnocení specifické pro CHOPN, ani předoperační PFT nepřinesly u pacientů se známou CHOPN nebo s podezřením na ni přidanou diagnostickou hodnotu oproti standardnímu klinickému předoperačnímu hodnocení. Vynecháním těchto kroků je možné se tak vyvarovat zbytečnému odkládání operace a neodůvodněným nákladům na zdravotní péči.

Anesth Analg. 2023 Oct 1;137(4):806-818. doi: 10.1213/ANE.0000000000006235

S. Liu, A. Athar, D. Quach,A.E. Patanwala, et al.

Tento systematický přehled a meta analýza si kladli za cíl prozkoumat dostupné důkazy o bezpečnosti a účinnosti modifikovaných oproti okamžitě se uvolňujícím formám orálních opioidů v managementu postoperační bolesti u dospělých pacientů.

Byly zahrnuty randomizované klinické studie a observační studie. Byla extrahována data o primárních sledovaných parametrech stran bezpečnosti (výskyt nežádoucích účinků) a účinnosti (intenzita bolesti, užívání analgetik a opioidů a fyzické účinky), tak i data o sekundárních sledovaných parametrech (délka hospitalizace, rehospitalizace, psychické účinky, náklady a kvalita života) a to až 12 měsíců po operaci.

Výsledky: Z 8 zařazených článků byly 5 z nich randomizované klinické studie a 3 z nich observační studie. Celková kvalita důkazů byla nízká. Užívání modifikovaných forem opioidů bylo spojeno s vyšším výskytem nežádoucích účinků (n = 645, OR (95% CI) 2,76 (1,52 – 5,04)) a závažnější bolestí (n = 550, standardizovaný rozdíl průměru (95% CI) 0,2 (0,04–0,37)) ve srovnání s užíváním opioidů s okamžitým uvolňováním. Jedna studie prokázala, že užívání modifikovaných forem opioidů je spojeno s vyšší četností trvalého pooperačního užívání opioidů. Žádná ze zařazených studií nehodnotila účinky na psychiku, vzniklé náklady nebo výslednou kvalitu života pacientů.

Závěr: Narativní syntéza dospěla k závěru, že modifikované formy opioidů nepřinášejí na základě hodnocených dat žádnou výhodu oproti formám opioidů s okamžitým uvolňováním (v parametrech: užívání analgetik, délka hospitalizace, rehospitalizace nebo fyzické účinky).

Anaesthesia, 78(10), 1225–1236

C. Bianco, B. Guidet, H. Flaatten, et al.

Cílem bylo vytvoření systematického přehledu mortality a faktorů nezávisle asociovaných s mortalitou starších pacientů přijatých na JIP pro infekci COVID-19. Byly vybrány studie sledující mortalitu pacientů ve věku sedmdesát a více let přijatých na JIP pro COVID-19. Z těchto studií byly extrahovány obecné charakteristiky pacientů, mortalita, faktory nezávisle asociované s mortalitou.

Výsledky: Zahrnuto bylo 36 studií s celkem 11,989 pacienty. Velká část studií proběhla v Evropě

(42%) a značná část byla retrospektivní (61%) a multicentrická (61%). Mortalita na JIP dosahovala od 8% do 90%, 1-měsíční mortalita od 33% do 90% a 3-měsíční mortalita, zaznamenaná v pěti studiích, od 46% do 60%. Křehkost, hodnocená podle Clinical Frailty Score (CFS), byla signifikantně asociována s  1-měsíční mortalitou a 3-měsíční mortalitou ve dvou studiích (hazard ratio [HR]: 3.2 [2.56–4.13] a HR: 2.83 [95% CI: 1.96–4.08]).

Závěr: V systematickém přehledu starších pacientů přijatých na JIP s COVID-19 byla dokumentována   vyšší heterogenita v mortalitě.

Acta Anaesthesiol Scand . 2023 Oct;67(9):1140-1147. doi: 10.1111/aas.14299.

A. Bandyopadhyay, S. Puri, V. Ashok

Tento systematický přehled a meta analýza se soustředí na problematiku využití supraglotických pomůcek a tracheální kanyly pro zajištění dýchacích cest u dětských pacientů, podstupujících laparoskopický zákrok, a jejich porovnáním. Sledovanými parametry byly hodnoty maximálního tlaku v dýchacích cestách [cm H2O], hodnoty EtCO2 v průběhu pneumoperitonea [mmHg], doba zotavení [min], postoperační bolest v krku a nežádoucí příhody.  

Výsledky: Do konečné meta-analýzy bylo zařazeno 8 studií s celkem 591 účastníky.  Porovnáním obou sledovaných skupin nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl v maximálním tlaku v dýchacích cestách (MD 0,58, 95% CI: −0,65 až 1,8; p = .36) a EtCO2 (MD −0,60, 95% CI: −2,00 až 0,80; p = .40) v průběhu pneumoperitonea.  U skupiny s tracheální kanlyou byla vyšší šance vzniku na bolest v krku (OR 3,30, 95% CI: 1,69–6,45; p = .0005) a skupina se supraglotickou pomůckou zařízením měla kratší dobu zotavení (MD 4,21, 95% CI: 3,12–5,31; p < .0001).

Závěr: Existují důkazy nízké kvality naznačující, že pro krátké laparoskopické výkony v pediatrické chirurgii by mohly supraglotické pomůcky umožnit ventilaci se srovnatelnými hodnotami maximálního tlaku v dýchacích cestách a EtCO2 s použitím tracheální kanyly, navíc s nižším rizikem výskytu bolesti v krku a kratší dobou rekonvalescence.

Paediatr Anaesth . 2023 Nov;33(11):905-912. doi: 10.1111/pan.14725.

P.L. Declercq, I. Fournel, M. Demeyere a kol.

Cílem této prospektivní multicentrické observační studie bylo zjistit vliv socio-ekonomického statu na funkční zotavení respiračního systému po ARDS spojené s COVID-19.  Primárním sledovaným parametrem byl stav respiračního systému 6 měsíců po propuštění z ICU, definovaný jako vitální kapacita < 80% teoretické hodnoty, difúzní kapacita pro oxid uhelnatý < 80% teoretické hodnoty, difúzní kapacita< 80%  teoretické hodnoty, desaturace během 6 minutového testu chůze a fibrotické nálezy na CT.

Výsledky: Ze 401 analyzovatelných pacientů bylo 160 (40 %) socioekonomicky znevýhodněných a 241 (60 %) pacientů, kteří nebyli; 319 (80 %) pacientů mělo 6 měsíců po propuštění z ICU respirační následky (81 % vs 78 %, znevýhodnění vs. bez znevýhodnění). Nebyl zjištěn žádný významný vliv socioekonomického statusu na plicní následky (OR) 1,19 [95% CI, 0,72-1,97], a to i po adjustaci na věk, pohlaví, největší invazivní respirační podporu, obezitu, nejzávažnější poměr P/F (upravené OR, 1,02 [95% CI 0,57-1,83]).

Závěr: U pacientů, kteří přežili ARDS v spojené s COVID-19, neměl socioekonomický status významný vliv na stav respiračního systému 6 měsíců po propuštění z jednotky intenzivní péče.

Intensive Care Med (2023) 49:1168-1180

Eva Wittenmeier, Irene Schmidtmann, Pascal Heese et al.

Cílem této studie bylo zjistit, zda index oxygenační rezervy (ORI) poskytuje klinicky relevantní časové varování před hrozícím snížením SpO2 u novorozenců a malých dětí.

Výsledky: Bylo změřeno ORI u 100 kojenců a novorozenců s mediánem věku 9 měsíců (min-max, 0-21 měsíců) a hmotnosti 8,35 kg (min-max, 2-13 kg). Pro korelaci ORI/PaO2 bylo provedeno 54 analýz krevních plynů. Výstražná doba a citlivost přednastaveného alarmu ORI během celé doby trvání anestezie byla 84 s (25.-75. percentil, 56-102 s) a 55 % (95% CI 52 %-58 %) a během úvodu do anestezie 63 s (40-82 s) a 56 % (44-68 %). Pozitivní prediktivní hodnota přednastaveného alarmu ORI byla 18 % (95% CI 17-20 %; po celou dobu trvání anestezie) a 27 % (95% CI 21-35 %; během úvodu do anestezie). Shoda intervalů PaO2 s intervaly ORI byla špatná, s kappa 0,00 (95% CI = [-0,18; 0,18]). Hmotnost (p = ,0129) a výška (p = ,0376) kojenců a novorozenců korelovaly se správnou klasifikací intervalu PaO2 s intervalem ORI.

Závěry: ORI poskytoval v této studii časné varování pro detekci hrozícího poklesu SpO2 u malých dětí a novorozenců v definovaném intervalu. Nicméně citlivost ORI k předvídání poklesu SpO2 a shoda ORI s intervaly PaO2 v tomto reálném scénáři byly příliš slabé na to, aby bylo možné doporučit ORI jako užitečný ukazatel včasného varování pro tuto věkovou skupinu.

Pediatric Anesthesia. 2023;33:923-929.

Nicolas Nesseler, Alexandre Mansour, Bernard Cholley, et al.

Cílem tohoto přehledového článku bylo shrnout nejnovější poznatky v oblasti péče o příjemce transplantátu srdce, případně sloužit jako průvodce touto tématikou pro kardioanesteziology-intenzivisty, jejichž role je v raném managementu příjemců transplantace srdce klíčová - a to jak během operace, tak následně na jednotce intenzivní péče (JIP). Význam tohoto přehledového článku spočívá v tom, že doporučené postupy zaměřené na perioperační management příjemců transplantace srdce stále chybí a oblast potřebných znalostí je rozsáhlá.

Závěr: Transplantace srdce zůstává metodou volby pro pacienty s terminálním srdečním selháním, což umožňuje snížit jejich mortalitu a zlepšit kvalitu života těchto pacientů. Celosvětově se provádí ročně více než 6 000 transplantací srdce s přežitím 1. roku po transplantaci kolem 85 % a střední dobou dožití nyní přesahující 12 let. První týdny po transplantaci však zůstávají kritické, v současných kohortách je úmrtnost v průběhu 1. měsíce 8 %. Rizikovost je dána z velké části rostoucím podílem pacientů, kteří jsou převedeni na transplantaci s trvalou mechanickou cirkulační podporou a také rostoucím počtem pacientů, u kterých dojde k senzibilizaci. 

Anesthesiology, October 2023, Vol. 139, 493–510

M. A. García-Aroca, J. M. Fernández-de Miguel, M. Aymerich-de Franceschi et al.

Tato studie byla provedena s cílem popsat a analyzovat management inhalační anestezie u dětí podstupujících protonovou terapii v konkrétním centru a porovnat výsledky se studiemi využívajícími jiné protokoly pro anestezii.

Výsledky: Zahrnuta byla data 31 dětských pacientů, které podstoupily protonovou terapii na sledované klinice s celkem 873 provedenými terapeutickými sezeními. Všichni anesteziologové využívali stejný protokol, založený na inhalační anestezii sevofluranem a využití laryngálních masek. Pro srovnání byla zařazena data celkem 11 vhodných studií, využívajících čistě intravenózní anestezii nebo kombinaci intravenózní a inhalační anestezie.

Průměrný čas indukce anestezie činil 4,1 minut (SD = 0,7, 95% CI [3,9, 4,4]). Průměrný čas zotavení z anestezie byl 13,8 minut (SD = 4,1, 95% CI [12,3, 15,3]). Procento nezávažných nežádoucích účinků činilo 0,7% (Clopper–Pearson 95% CI [0,3, 1,5]). Procento závažných nežádoucích účinků činilo 0,1% (Clopper–Pearson 95% CI [0, 0,6]) bez statisticky významného rozdílu oproti jiným publikovaným pracím s různými anesteziologickými přístupy

Závěr: Inhalační anestezie bez jakéhokoliv i.v. managementu je při protonové terapii z naší zkušenosti efektivní technikou.

Paediatr Anaesth . 2023 Nov;33(11):946-954. doi: 10.1111/

Guido Michels, Manuela Schallenburger, Martin Neukirchen

Včasná integrace paliativní péče je důležitá pro pacienty trpící různými pokročilými onemocněními s omezenou prognózou. Zatímco pro pacienty s nevyléčitelnou rakovinou existuje německý S-3-guideline o paliativní péči, doporučení pro neonkologické pacienty a zejména pro integraci paliativní péče do intenzivní medicíny dosud chybí. Proto deset německých lékařských společností začalo pracovat na doporučeních o aspektech paliativní péče v intenzivní péči. Na základě jejich konsenzuálního dokumentu jsou adresovány aspekty paliativní péče v příslušných lékařských oborech týkající se intenzivní péče. Doporučení se částečně týkají obecných situací, ale i specifických aspektů či onemocnění, jako jsou geriatrické problémy, onemocnění srdce či plic, encefalopatie a delirium, terminální onemocnění ledvin, onkologická onemocnění a paliativní akutní stavy v intenzivní medicíně. Zahrnuta jsou také opatření jako neinvazivní ventilace pro kontrolu symptomů a soucitné odstavení trpících.

Závěrem: Včasná integrace paliativní péče do intenzivní medicíny má za cíl zlepšit kvalitu života a kontrolu symptomů a také bere v úvahu často naléhavě potřebnou podporu pro vysoce stresované příbuzné pacientů

Michels et al. Critical Care (2023) 27:355 https://doi.org/10.1186/s13054-023-04622-3

Gunnar Helge Sjøen, Ragnhild Sørum Falk, Tor Hugo Hauge, et al.

Cílem této randomizované.dvojitě zaslepená, non-inferiorní studie bylo zjistit, zda vysoká dávka propofolu je více riziková, než nízká dávka s ohledem na změny v systolickém arteriálním krvním tlaku (SAP).

Výsledky: Zahrnuto bylo 68 zdravých žen pro elektivní gynekologickou operaci na denní chirurgické jednotce. Pacientky byly náhodně rozděleny 1:1 pro nízkou nebo vysokou dávku (1,4 mg/kg celkové tělesné hmotnosti (TBW) oproti 2,7 mg/kg TBW propofolu – odpovídající maximálním koncentracím v místě účinku (Ce) 2,0 μg/ml oproti 4,0 μg/ml). Dávka remifentanilu byla 1,9–2,0 μg/kg TBW, s maximální Ce 5,0 ng/ml. Pacientky byly sledovány po dobu 450 s od začátku infuzí. Prvních 150 s bylo období sedace, po kterém byl podán bolus propofolu a remifentanilu. LiDCOplus byl použit pro invazivní beat-to-beat hemodynamické monitorování změn SAP, srdeční frekvenci (HR), srdečního výdeje (CO), tepového objemu (SV) a systémového vaskulárního odporu (SVR). Rozdíl 10 mmHg ve změně SAP byla považována za klinicky významný. Rozdíl ve změně SAP pro nízkou a vysokou dávku byl -2,9 mmHg (95% CI_9,0–3,1). Relativní změny pro nízkou a vysokou dávku byly SAP -31 % oproti-36 %, (p < 0,01); HR -24 % versus -20 %, (p = 0,09); SVR -20 % oproti - 31 % (p < 0,001); SV - 16 % versus - 20 %, (p = 0,04); a CO -35 % oproti - 32 %, (p = 0,33).

Závěrem: Vysoká dávka propofolu byla non-inferiorní nízké dávce a snížení v dávce propofolu nevedlo ke klinicky významnému zeslabení  zásadních hemodynamických změn během úvodu do anestezie u zdravých žen.

Acta Anaesthesiol Scand . 2023 Oct;67(9):1178-1186. doi: 10.1111/aas.14293

Sang-Hwan Ji, Young-Eun, Jang Jung-Bin Park

Cílem této prospektivní studie bylo zjistit, zda variace pulzního tlaku nebo variace systolického tlaku mohou předpovědět tekutinovou reaktitivu u dětí, pokud se zvýší dechový objem. Byly zařazeny děti do 7 let věku, kteří podstoupili kardiochirurgický výkon pro defekt atriálního nebo komorového septa. Po uzávěru sterna byla měřena variace pulzního a systolického tlaku při změně dechového objem na 6, 7 a 14 ml/kg. Tekutiny byly podávány jako 10 ml/kg bolus po dobu 10 min. Stroke volume bylo měřeno transesophageálním echem. Jako fluid respondéři byli označení pacienti s nárůstem stroke volume o alespoň 15%.

Výsledky: Do studie bylo zařazeno 26 dětí, z nichž 15 byly fluid-respondeři. Při dechovém objemu 14 ml/kg byla plocha pod ROC křivkami (křivkami operačních charakteristik přijímače) variability pulzního tlaku a variability systolického tlaku 0,576 (p = .517) a 0,548 (p = .678). Rozdíly v dynamických parametrech mezi respondéry a nonrespondéry nebyly významné.

Závěr: Zvýšená variace pulzního tlaku nebo variace systolického tlaku v důsledku zvýšeného dechového objemu nedokáže předpovědět reakci na podávání tekutin u dětí po kardiochirurgické operaci.

Paediatr Anaesth . 2023 Nov;33(11):930-937. doi: 10.1111/pan.14751